¿SABES QUE ES UN ELECTRORRETINOGRAMA MULTIFOCAL?

¿Qué aporta el electrorretinograma multifocal en neuro-oftalmología?
Muñoz S1, Arruga J1

1 Servicio de Oftalmología. Hospital Universitario de Bellvitge.

El electrorretinograma multifocal (mfERG) es una técnica diagnóstica que estudia las respuestas eléctricas de los 40-50 grados centrales de la retina en múltiples localizaciones de forma simultánea. Esto proporciona un mapa topográfico de la funcionalidad de la retina en su área central puesto que las ondas obtenidas son inferencias matemáticas de cada área estimulada.

La principal ventaja del mfERG sobre el electrorretinograma (ERG) convencional se halla en que el primero puede detectar alteraciones producidas por enfermedades difusas en fase inicial, así como por enfermedades localizadas, por ejemplo maculopatías. Las respuestas del ERG convencional son globales, por lo que es necesaria la afectación de un área extensa de la retina para detectar anomalías con esta técnica, así enfermedades de la mácula pueden cursar con ERG normal.

El diagnóstico de las enfermedades de la retina y de la mácula son las principales indicaciones de mfERG. Las ondas registradas de orden Kernel 1 corresponden a la respuesta de las células bipolares de la retina y a los fotorreceptores en menor medida. La actividad de las células ganglionares no se refleja en las respuestas del ERG multifocal, por lo que no tiene utilidad en el estudio de las enfermedades del nervio óptico. Sin embargo, una aplicación interesante del mfERG en neuro-oftalmología es la de desenmascarar las «falsas neuropatías». La detección y monitorización de toxicidad farmacológica es otra de sus aplicaciones más conocidas.

Técnica

Tras un período de 15 minutos de adaptación a la luz y bajo midriasis se proyecta una secuencia de estimulación binaria pseudo-randomizada consistente en hexágonos blancos y negros en una pantalla. El tamaño de los hexágonos está sujeto a escala en función de la densidad de la respuesta retiniana. En el centro los hexágonos son de menor tamaño y éste aumenta progresivamente hacia la periferia.

El número de hexágonos que se utilizan como estímulo varía entre 61, 103 y 241 según la resolución espacial requerida. A mayor número resultará en mayor resolución espacial a expensas de alargar el tiempo de la exploración. Los electrodos que se utilizan son de contacto, corneales o bien en el fondo de saco. La exploración puede ser binocular o monocular, la primera ofrece la ventaja de mejor fijación.

Situaciones clínicas o «falsa neuropatía óptica»

1. Según hallazgos campimétricos:

– Escotoma central

Neuritis óptica

Maculopatía

– Contracción concéntrica

Toxicidad/ retinosis pigmentaria

Pérdida visual funcional

2. Según hallazgos en fondo de ojo:

– Palidez papilar

Neuropatía NOIA

Oclusión vascular (arterial o venosa)

– Normal

Maculopatía oculta

Neuritis retrobulbar aguda

Retinopatía paraneoplásica

Alteración campimétrica: escotoma central

Tanto las neuropatías como las maculopatías cursan con defectos centrales del campo visual y pérdida de la visión cromática. Ante un paciente joven que consulta por una pérdida visual aguda con estas características y sin alteraciones evidentes en el fondo de ojo, la electrofisiología puede ser de utilidad. La prueba ideal para diferenciar la maculopatía de neuropatía es el electroretinograma patrón (pattern ERG) ya que la alteración de la onda P50 es indicativa de enfermedad macular, mientras que la alteración en la onda N95 lo es de neuropatía. Cualquier proceso patológico que afecte la vía óptica puede alterar los potenciales evocados visuales (PEV), incluidas las maculopatías. En caso de alteración PEV y sospecha de enfermedad macular, el mfERG puede revelar anomalías como en la neuroretinopatía macular aguda (ANM), o el síndrome de aumento idiopático de la mancha ciega (AIBSE), o en la coroidopatía serosa central que cursan con la afectación sutil del fondo o sin cambios apreciables.

Alteración campimétrica: reducción concéntrica

Uno de los patrones más frecuentemente reconocidos como alteración de tipo funcional es la contracción periférica del campo visual. En los casos de retinosis pigmentaria sin pigmento o retinopatía asociada al cáncer, que cursan con escotomas en anillo, el mfERG es capaz de detectar cambios precoces antes que aparezcan alteraciones en el fondo de ojo o en el electrorretinograma convencional.

Fondo de ojo normal

En este caso la prueba inicial a realizar sería el PEV si s

e sospecha una alteración funcional, y el ERG convencional si se sospecha una enfermedad difusa de la retina. En una segunda fase se realizaría el mfERG si el ERG convencional resultó normal. Si el problema es distinguir entre neuropatía y maculopatía, como se comentó anteriormente, la prueba ideal es el ERG patrón.

Atrofia óptica

La palidez papilar ya instaurada puede corresponder a tres situaciones clínicas; la de pérdida visual aguda, crónica o indeterminada. Si hubo pérdida visual súbita el diagnóstico diferencial de la atrofia óptica instaurada se debe establecer entre oclusiones vasculares de la retina y neuropatía óptica isquémica o neuritis. En todos los casos la campimetría puede revelar defectos que siguen un patrón altitudinal. El ERG multifocal detecta un descenso de la densidad de respuestas por la isquemia en las zonas de la retina afecta por la oclusión vascular, y que se correlaciona con los defectos de campo visual. Por el contrario, en la neuropatía óptica isquémica y en la neuritis el mfERG será normal o con mínimas alteraciones ya que no se estudia la actividad de las células ganglionares.

Si la pérdida visual es crónica o indeterminada el diagnóstico diferencial debe ser amplio e incluir las causas vasculares retinianas, las neuropatías agudas (neuritis y neuropatía óptica isquémica), y las neuropatías tóxicas, hereditarias, nutricionales, tumorales, compresivas, luéticas e infiltrativas, así como la retinopatía paraneoplásica. La electrofisiología tiene un papel complementario en el diagnóstico final de estas entidades pero en fases iniciales puede ser de ayuda en cuanto orienta hacia la naturaleza del problema. Si es secundario a enfermedad de la retina, el mfERG mostrará alteraciones marcadas, mientras que no presentará alteraciones importantes o será normal en las neuropatías. En este contexto clínico, el ERG patrón puede ser más útil.

Toxicidad por fármacos

Antipalúdicos

Inicialmente empleados como agentes anti-malaria, actualmente estos fármacos son un tratamiento eficaz de enfermedades del tejido conectivo como la artritis reumatoide o el lupus eritematoso sistémico.

El tratamiento de larga duración puede producir toxicidad retiniana irreversible que se manifiesta como la maculopatía en ojo de buey en estadios finales. El ERG convencional no es de utilidad para detectar retinopatía incipiente ya que sólo se altera en fases de maculopatía muy avanzada. Se han objetivado alteraciones en el estudio de ERG multifocal en pacientes que habían sido tratados con hidroxicloroquina durante más de 5 años y que no presentaban afectación de la agudeza visual ni alteraciones maculares en el examen de fondo de ojo. Tras la supresión del fármaco las respuestas electrofisiológicas experimentaron una mejoría, lo que se interpretó como una disfunción retiniana potencialmente reversible en la fase pre-clínica. Las alteraciones consisten en la depresión de la onda P1 perifoveal con preservación relativa del pico central en casos de retinopatía incipiente.

Etambutol

El etambutol es un fármaco usado para el tratamiento de la tuberculosis multirresistente y para la infección por Mycobaterium avis y Mycobacterium intracellulare. Su toxicidad es dependiente de la dosis y de la duración del tratamiento; se estima que por encima de 15-25 mg/kg/día la incidencia de toxicidad es del 6%. La insuficiencia renal es un factor que aumenta el riesgo de toxicidad por etambutol incluso dentro del umbral terapéutico. Se han descrito dos patrones de afectación, el central y el periférico. Las formas centrales afectan el haz papilomacular y cursan con escotomas centrales o ceco-centrales, con pérdida de la agudeza visual, y con alteración del eje azul-amarillo. Por el contrario, las formas periféricas presentan defectos campimétricos bitemporales, afectación del eje rojo-verde, y preservación de la agudeza visual. El mfERG ha detectado alteraciones de la amplitud en la onda N1 del anillo central en casos con agudeza visual, visión cromática y fondo de ojo normal. Estos hallazgos son sugestivos que este fármaco que no sólo actúa sobre las células ganglionares sino también sobre las células bipolares de la retina.

Vigabatrina

Es un fármaco antiepiléptico que bloquea de forma irreversible los receptores GABA. Uno de sus efectos indeseables es la constricción irreversible del campo visual periférico de predominio nasal. Estudios realizados han demostrado que los defectos permanecen a pesar de retirar la medicación; sin embargo tampoco existe progresión si ésta se mantiene. El mfERG demuestra que los pacientes con defectos campimétricos presentan disminución en la amplitud de respuesta tanto de forma generalizada como en la periferia. En algunos casos las alteraciones del trazado se correlacionaron bien con los defectos de campo visual.

Bibliografía

Lai TYY, Chan WM, Lai RYK, Ngai JWS, Li H, Lam DSC. The clinical applications of multifocal electroretinography: a systematic review. Surv Ophthalmol 2007; 52: 61-96.
Lam BL. Electrophysiology of vision. Clinical testing and applications. Boca Raton: Taylor & Francis 2005.
Català Mora J, Castany Aregall. Pruebas electrofisiológicas: ¿qué, cuándo, cómo y por qué? (1.ª parte). Annals d’Oftalmologia 2005; 13:8-29.
Català Mora J, Castany Aregall. Pruebas electrofisiológicas: ¿qué, cuándo, cómo y porqué? (2.ª parte). Annals d’Oftalmologia 2005; 13: 76-90.
Holder GE. Electrophysiological assessment of optic nerve disease. Eye 2004; 18: 1133-1143

AGRADECIMIENTOS A OFTALMO© Y A SUS AUTORES, DRES. MUÑOZ, ARRUGA

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4 comentarios en “¿SABES QUE ES UN ELECTRORRETINOGRAMA MULTIFOCAL?

  1. debo de realizae un retinograma multifocal a mi hija,vivo en uruguay y se lo mandaron en argentina,ya que corro de un lado para otro tratando de buscar una solucion,en el hospital italiano de buenos aires se lo indicaron ya que los tres anterires salieron mal,pero hay un solo medico que me recomendaron en buenos aires.el doctor elmer,y no se lo realiza porque la niña tiene 10 años y el atiende niños a partir de los 13 años,ustedes sabrian decirme donde busco en buenos aires para realizarlo,por favor ayudenme.gracias

      1. No me ha respondido Florencia braga, lo cuál usted me dijeron tratará de comunicarme, aun no he conseguido ni en Argentina ni en Brasil quien se lo haga, menos aquí en Uruguay, por favor como sigo con esto,me comunique con el neurocirujano Dr.ferraz y no supo decirme donde lo podían hacer, el electro retinograma multifocal, quisiera saber si usted me pueden orientar como seguir con mi hija,disculpen ustedes las molestias, saludos cordiales y mil gracias

      2. Hola Andrea
        El electrorretinograma multifocal lo único que va a determinar es por qué lugar no ve ya. No es imprescindible que se lo hagas y aunque se lo hagas, no puedes hacer nada al respecto porque no podemos evitar que siga degenerando. Así que no te angusties por no tener esa prueba.
        Te mando de nuevo el correo de Florencia Braga. Me extraña que no te haya contestado. Si no sabes nada de ella, vuelve a escribirnos.
        Saludos cordiales,
        DOCE (florenciabragamenendez@gmail.com) Prueba a ver con éste

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