TRATAMIENTO DEL ESTRABISMO DIVERGENTE INTERMITENTE

Duane diferencia, como clasificación diagnóstica, clave para el enfoque terapéutico, cuatro tipos de estrabismo divergente intermitente. Esta diferenciación es necesaria para plantear un determinado tipo de tratamiento. Así, según Prieto-Díaz (1), el porcentaje de cada una de ellas es:

* Las formas básicas, supondrían el 51,70%

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Estrabismo divergente intermitente. Formas básicas.

* Los estrabismos divergentes por insuficiencia de la convergencia el 28,30%.

* Los excesos de la divergencia el 33,3%.

* Los pseudoexcesos de la divergencia el 16,60%.

A su vez, Kushner (2) clasifica los estrabismos divergentes en varias formas:

1. El «exceso de la divergencia verdadero», así denominado por no ceder tras la oclusión, no existe para este autor ya que, para él, se trata de formas con exceso de la convergencia proximal; las formas con exceso de la relación convergencia acomodativa-acomodación (CA/A) también se comportarían igual, lógicamente.

2. Estrabismo divergente intermitente con relación CA/A normal y vergencia fusional persistente (exceso de divergencia simulado).

3. Estrabismo divergente intermitente con relación CA/A aumentada y sin vergencia fusional persistente.

4. Estrabismo divergente intermitente con CA/A normal y sin vergencia fusional persistente (forma básica).

5. Estrabismo divergente intermitente con CA/A baja (tipo insuficiencia de la convergencia).

6. Estrabismo divergente intermitente con CA/A simuladamente baja (pseudoinsuficiencia de la convergencia).

Prieto-Díaz (1) clasifica las exodesviaciones en función de las alteraciones sensoriomotoras:

a) Exoforia.

b) Exotropía intermitente de difícil constatación.

c) Exotropía intermitente con diplopía ocasional.

d) Exotropía intermitente sin diplopía.

e) Exotropía intermitente, aparentemente permanente.

f) Exotropía permanente.

La diferenciación entre estos subtipos a veces no es sencilla. De cualquier forma, el diagnóstico diferencial no siempre es fácil, y las consideraciones terapéuticas que deben adoptarse sí que son diferentes.

Tratamiento

La característica fundamental de estos estrabismos es, en general, la presencia de visión binocular, por lo que el pronóstico tanto motor como funcional debería ser relativamente bueno. Por motivos no suficientemente aclarados la exotropía intermitente [X(t)] tiene una gran tendencia a la recidiva. Es lo que Romero (3) ha denominado «memoria de la exotropía».

Según Prieto-Díaz, no debe existir un criterio rígido a la hora de establecer qué desviaciones deben ser tratadas médicamente y cuáles deben ser corregidas mediante la cirugía. Todos hemos tenido casos de pacientes con ángulos moderados y que mantienen su paralelismo sin problemas, y pacientes con desviaciones pequeñas, con aparente buena visión binocular, en los cuales la ortóptica debería haber corregido la desviación. El tratamiento por lo tanto puede plantearse en varias fases:

A) Tratamiento médico

Está destinado a corregir las alteraciones sensoriales, la ambliopía, la supresión y la correspondencia retiniana anómala.

A.1) Oclusión

Permite, por un lado, evitar la ambliopía. Además, sirve como tratamiento de la supresión, pudiendo reducir los periodos de divergencia (4). La oclusión se realiza sobre el ojo dominante (en casos de diferente agudeza visual), con una pauta que puede ser aproximada (una semana por año de vida hasta un máximo de tres semanas). Pero también puede realizarse una oclusión alterna y horaria según la severidad de la desviación. Lo importante es impedir que la visión binocular se desarrolle de una manera anómala.

Con este método se pueden reducir los periodos de divergencia, aunque es excepcional, desde nuestro punto de vista, que la oclusión transforme un estrabismo divergente intermitente en una exoforia a largo plazo (5).

Otros métodos de oclusión, como los filtros o las penalizaciones y lacas, se emplean cuando el objetivo es corregir la ambliopía. Estos tratamientos alternativos no son convenientes para eliminar la supresión, pues al ser oclusiones parciales (dejan paso al estímulo luminoso), el campo periférico puede proyectarse sobre la retina y crear también una anormalidad sensorial, o mantenerla (figura 2).

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Estrabismo divergente intermitente. El tratamiento con oclusión está indicado por la supresión y por la ambliopía.

El tratamiento con la oclusión evita la ambliopía. Además, sirve como tratamiento de la supresión, pudiendo reducir los periodos de divergencia en el tiempo y/o en el espacio.

A.2) Lentes esféricas negativas

Esta terapia consiste en colocar unas lentes de miopía (o de reducción de su hipermetropía) de 3 a 4 dioptrías. Con ello se estimula la convergencia, facilitando la ortotropía. Puede ser útil en los casos de estrabismo divergente intermitente con relación CA/A alta, lo cual no es frecuente, y también como tratamiento postoperatorio en pacientes hipocorregidos.

Los tratamientos con lentes de miopía de 3 a 4 dioptrías estimulan la convergencia, facilitando la ortotropía. Puede ser útil en los casos de estrabismo divergente intermitente con relación CA/A alta y como tratamiento postoperatorio en pacientes hipocorregidos.

A.3) Ejercicios de ortóptica

Pueden ser útiles en algunos casos (insuficiencia de la convergencia) o cuando la desviación es muy pequeña. Se trata de potenciar la fusión mediante ejercicios que eviten la supresión y desarrollen la amplitud de fusión.

Algunos autores recomiendan realizar ejercicios de ortóptica en el preoperatorio en todo paciente que presenta una exotropía intermitente. Otros consideran que toda maniobra que favorezca la convergencia debe ser evitada pues se corre el riesgo de provocar una endotropía permanente (6).

Los ejercicios de ortóptica pueden ser útiles en algunos casos (insuficiencia de la convergencia) o cuando la desviación es muy pequeña. Se trata de potenciar la fusión mediante ejercicios que eviten la supresión y desarrollen la amplitud de fusión.

A.4) Prismas

Son considerados por la mayoría de los autores ineficaces en el tratamiento del estrabismo divergente intermitente. Nosotros creemos que, en casos de hipo o hipercorrección quirúrgica y previamente a la cirugía, se puede intentar aplicar los prismas, pues en el segundo caso pueden evitar alguna operación.

Los prismas son útiles en casos de hipo o hipercorrección quirúrgica y previamente a la cirugía.

A.5) Agentes ciclopléjicos

Knapp (7) en 1971 y Bicas et al (8) en 1978 sugirieron la aplicación de agentes ciclopléjicos débiles (en concreto la homatropina al 2% y la atropina al 0,05%) para estimular la convergencia acomodativa. Todos estos tratamientos resultan ineficaces para corregir la desviación y evitar la cirugía. Sin embargo, deben ser tenidos en cuenta en aquellos casos de recidivas o de hipocorrecciones quirúrgicas. Previo a una nueva operación, todo sistema que pueda reducir o evitar la cirugía resulta válido.

B) Tratamiento con toxina botulínica

En un trabajo que presentamos en la Sociedad Española de Oftalmología en 1998, comprobamos, en contra de la opinión de otros autores (9), que la toxina era mucho menos eficaz en el estrabismo divergente intermitente que en los estrabismos convergentes congénitos. Los porcentajes de éxito son muy variables según los distintos autores:

• McNeer (1997): 68,9%.

• Scott (1990): 67,7%.

• Carruthers (1990): 25%.

• Gómez de Liaño (1998): 23,5% (con una dosis); 29,4% (con dos dosis).

Estas diferencias en los resultados pueden atribuirse a varios factores:

• A las características anatómicas del músculo recto lateral.

• Las características anatómicas y sensoriales del estrabismo divergente intermitente.

• Mayor dificultad técnica de la inyección en el músculo recto lateral.

• La inyección del producto en una posición más anterior que cuando se inyecta en el músculo recto medial.

• El porcentaje de parálisis completas obtenidas como consecuencia de la aplicación del producto es mucho menor.

• El tiempo en convergencia es también menor (máximo 3 meses).

• Menor sensibilidad a la toxina.

• Posibilidad de fibrosis en los músculos rectos laterales.

Sabemos, por estudios realizados en el estrabismo convergente congénito, que la parálisis del recto medio y el tiempo de convergencia son factores estadísticamente significativos en el buen resultado. Además, hay otros factores que pueden influir negativamente en el resultado: la tendencia a la recidiva típica de estos estrabismos tampoco se reduce con la inyección de la toxina.

El 23,5% de los casos tratados consiguieron una desviación inferior a 10 dioptrías prismáticas (dp) de exotropía, con un tiempo de evolución de 14 meses. Esta cifra sabemos que es insuficiente cuando se pretende evaluar los resultados del estrabismo divergente intermitente, pues existen casos con recidivas incluso tres años después de la intervención.

La aplicación de la toxina puede tener un cierto papel en las exotropías intermitentes al inicio, para intentar compensar la desviación y operar estos casos más tardíamente (alrededor de los 5-6 años). Además, la inyección podría ser aplicada en aquellos casos de hipocorrección quirúrgica en los cuales una nueva cirugía puede no ser tampoco una solución definitiva.

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Figura 3. Estrabismo divergente intermitente. El tratamiento con toxina botulínica está indicado en las etapas iniciales y en el postoperatorio de las hipo-hipercorrecciones.

Desde nuestro punto de vista, es también el tratamiento de elección en aquellos casos de hipercorrección secundaria a la cirugía de una exotropía. Si en el postoperatorio inmediato no observamos una evolución positiva de la desviación, sino todo lo contrario, se puede inyectar 2,5 unidades de Botox® en los músculos rectos medios de ambos ojos, con objeto de reducir la endotropía residual.

Las dosis aplicadas deben ser pequeñas, pues las respuestas al producto son, en estos casos, mucho mayores.

Como resumen, podríamos indicar la toxina botulínica en el estrabismo divergente intermitente (EDI) en los siguientes casos:

• X(t) de reciente descompensación.

• Hipercorrección quirúrgica.

• Hipocorrección quirúrgica.

La toxina botulínica está indicada, en el estrabismo divergente intermitente, en los siguientes casos:

• Exoforias y al inicio de los EDI o X(t)

• X(t) de reciente descompensación

• Hipercorrección quirúrgica

• Hipocorrección quirúrgica

C) Tratamiento quirúrgico

Suele ser el tratamiento al que acceden la mayoría de las exotropías intermitentes. Como decíamos, la tendencia a la recidiva es frecuente a pesar de tener, en principio, un mejor pronóstico sensorial que cualquier otra forma de estrabismo. Sin embargo, los resultados no son tan buenos como cabría esperar, y es que, en los estrabismos congénitos, un resultado motor bueno es considerado un excelente resultado. En los estrabismos divergentes intermitentes no debemos conformarnos con un resultado motor adecuado, sino que es necesario mantener y, si es posible, mejorar la visión binocular.

Existen estrabismos divergentes que se comportan como intermitentes y, de hecho, difíciles de distinguir de éstos, con una estereopsis de cerca, con ciertos momentos de supresión, pero que en realidad son microexotropías. Es posible que algunos de los fracasos sean en realidad estos casos que, por lo tanto, tienen tendencia a la recidiva.

El protocolo quirúrgico que seguimos nosotros habitualmente depende de varios factores:

C.1) Edad de la operación.

C.2) Preferencia quirúrgica ocular y muscular.

C.3) Ángulo de desviación.

C.4) Tipo de estrabismo.

C.5) Coexistencia de desviación vertical.

C.6) Desviación residual inmediata postoperatoria.

C.7) Tratamiento de las hipercorrecciones.

C.1) Edad de la operación

Frente a los que consideran que la cirugía precoz mejora los resultados funcionales (10), otros consideran que es precisamente la cirugía realizada antes de los cuatro años la que provoca un mayor número de hipercorrecciones permanentes (1). Jampolsky es, probablemente, el que más ha insistido en la necesidad de operar por encima de los seis años (11).

Pratt-Johnson, Barlow y Tilson (10) intervienen estos estrabismos en el momento en que se deteriora la visión binocular de lejos en tres visitas sucesivas.

Existe un tercer grupo de autores, entre los que nos encontramos, que realizan la operación en el momento en que se produce la descompensación de la desviación.

C.2) Preferencia quirúrgica ocular y muscular

En general dependen del criterio de cada cirujano y del tipo de desviación.

Frente a similares desviaciones hay varias posibilidades:

• Operar el ojo dominante, parece ser que mejora los resultados.

• Otros intervienen siempre el ojo desviado. Consideran que existen factores mecánicos activos y pasivos que se deben corregir (1).

• Una tercera opinión es operar siempre ambos ojos (los músculos rectos laterales), y en un segundo tiempo los músculos rectos medios (12).

C.3) Ángulo de desviación

Es el que determina la cuantía de la recesión o recesión-resección musculares. Independientemente del tipo de exotropía intermitente, hasta 30 dp puede ser corregida con una recesión bilateral de los músculos rectos laterales, pero por encima de esta cantidad, es necesario operar tres ó cuatro músculos o realizar cirugía en varios tiempos, según el criterio individual de cada cirujano.

Raab y Parks (12) realizan una recesión bilateral de los músculos rectos laterales, independientemente del tipo de estrabismo. Así:

— Si la desviación es < 15 dp: retroinserción bilateral de 4 mm.

— Si la desviación es de unas 18 dp: recesión de 4,5 mm de los músculos rectos laterales.

— Si la desviación es de unas 20 dp: recesión de 5 mm de los músculos rectos laterales.

— Si la desviación es de unas 25 dp: recesión de 6 mm de los músculos rectos laterales.

— Si la desviación es de unas 30 dp o superior: recesión de 7 mm de los músculos rectos laterales.

Burian (13) considera importante diferenciar los tipos de exotropías.

Melek (14) realiza una recesión-resección de uno o de ambos ojos según la desviación y el estado del ojo bajo anestesia general. Así:

— Entre 15-20 dp: recesión de un músculo recto lateral de 5 mm y resección de un músculo recto medio de 4 mm.

— Entre 20-30 dp: recesión de 6-8 mm y resección de 4 a 5 mm en un ojo.

— Entre 30-49 dp: recesión bilateral y resección de un músculo recto medio de 4-5 mm.

– Cuando supera las 50 dp, es necesario operar los dos músculos rectos medios (4-5 mm) y los dos músculos rectos laterales (6-7 mm).

C.4) Tipo de estrabismo

El tipo de estrabismo define en general el protocolo quirúrgico, aunque algunos autores realizan, sistemáticamente, una recesión bilateral de los músculos rectos laterales, la mayoría diferencian el protocolo en función del tipo de desviación en cuanto a su incomitancia lejanía-proximidad:

— Mayor desviación de lejos.

— Mayor desviación de cerca.

— Igual desviación de lejos que de cerca.

Cuando la desviación es claramente superior de lejos que de cerca, Romero realiza (3):

— 20-30 dp: recesión de los músculos rectos laterales.

— > 35 dp: retroinserción preecuatorial de los músculos rectos laterales con resección moderada de los músculos rectos medios y Faden-operación.

— > 45-50 dp, realiza una recesión bilateral retroecuatorial de los músculos rectos laterales y resección moderada con Faden de los músculos rectos medios.

La realización de la Faden en una resección, parece que modifica la situación del ojo en el «socket» y, por lo tanto, en posición básica o primaria de la mirada, con la Faden se modifica la variabilidad de cerca.

Desde nuestro punto de vista la recesión bilateral (de hasta 8-9 mm) puede corregir desviaciones hasta de 35 dioptrías prismáticas. Por encima de esa desviación es necesario producir un refuerzo del músculo recto medio (de hasta 7-8 mm) aun cuando existe desviación por exceso de divergencia.

En los estrabismos con insuficiencia de la convergencia, la técnica de elección consiste en ejercicios de ortóptica. Sin embargo, si la desviación persiste, en algunos casos es necesario operar. La resección moderada de los músculos rectos medios podría corregir hasta una desviación de 20 dp y, si la desviación es superior, habría que actuar sobre tres músculos.

Cuando la desviación es similar en visión lejana y cercana, practicamos una recesión bilateral de los músculos rectos laterales hasta una desviación de 30-35 dp (figura 4). Cuando el ángulo es mayor, realizamos una cirugía monocular (recesión-resección de 8 mm) Esperamos un segundo tiempo para intervenir la desviación residual, pero no operamos en los niños más de dos músculos en el mismo tiempo quirúrgico.

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Estrabismo divergente.

Un caso particular es cuando existe una incomitancia lateral (mayor desviación en la posición primaria de la mirada que en las lateroversiones). En estos casos es posible obtener una hipercorrección postoperatoria. Carlson y Jampolsky consideran que es debido a una tensión aumentada de los músculos rectos medios. Una recesión bilateral de los músculos rectos laterales amplia, asociada a una recesión también de los músculos rectos medios corrigen el problema. Para Prieto-Díaz (1), la incomitancia lateral no favorece la persistencia de la endotropía postquirúrgica.

C.5) Desviación vertical asociada

En la exotropía intermitente puede existir una alteración de los músculos oblicuos en el 33,5% de los casos (3). El tipo de hiperacción es:

• Hiperacción de los músculos oblicuos inferiores con síndrome «V», en un 27% (figura 5).

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Figura 5. Estrabismo divergente intermitente. A: Con hiperacción de los oblicuos inferiores con síndrome «V». B: Con hiperacción de los oblicuos superiores con síndrome «A».

• Hiperacción de los músculos oblicuos superiores con síndrome «A», en un 5%.

• Hiperacción simultánea de los cuatro músculos oblicuos con síndrome «X», en un 1,5%. Estos casos son poco frecuentes y no deben ser corregidos quirúrgicamente, ya que la simple corrección de la desviación horizontal permite tratar estas desviaciones verticales. La presencia de un síndrome «X» puede ser debido a una inelasticidad de los músculos rectos laterales (1) y, generalmente, no suele ser necesario operar.

Romero (3) considera que estos casos deben ser intervenidos cuando la desviación o el síndrome alfabético es importante.

Prieto-Díaz (1), en desviaciones verticales, sugiere realizar transposiciones verticales de los músculos rectos horizontales. La desviación vertical disociada (DVD) es poco frecuente, generalmente pequeña, y suele ser bien tolerada.

Las desviaciones verticales también pueden ser inervacionales (15), siendo difícil distinguir la participación de los músculos oblicuos y la participación de los músculos rectos verticales. De cualquier forma, para Lods (15), la DVD debe ser intervenida siempre en un segundo tiempo.

C.6) Desviación inmediata postoperatoria

Es característico de la X(t) la tendencia a la recidiva, por lo que la mayoría de los autores considera necesario hipercorregir la desviación, de tal forma que al día siguiente de la operación exista una endotropía. Jampolsky (16) justifica la necesidad de hipercorregir porque provoca una conmoción en el mecanismo sensorial, facilitando la eliminación del escotoma, y altera la forma habitual de fijación. Knapp (17) considera que la hipercorrección provoca una supresión nasal, reduciendo la temporal existente

La necesidad de dejar en endotropía este tipo de estrabismos ha hecho que diferentes autores indiquen unas cifras «mágicas» de cómo deben estar estos pacientes en el postoperatorio inmediato. Así:

— Para Raab y Parks (18), la endotropía ideal debería estar comprendida entre 11 y 20 dp.

– Scott (19) considera que entre 4 y 14 dp, y Cooper (20) de 10 a 20 dp. Sin embargo, Melek (14) considera que la tendencia a la recidiva es independiente de la desviación postoperatoria. Y Dunlap (21) considera que conseguir la hipercorrección moderada es difícil.

Cooper (20) analizó la evolución de las hipercorrecciones y comprobó que el 58% evolucionaban a un buen resultado final, mientras que en el 42% persistía la endotropía o aparecía una exotropía. Similares resultados obtuvieron Prieto-Díaz et al (1) quienes al año de la operación encontraron que el 53% precisó una cirugía, bien por endotropía o por exotropía (XT).

C.7) Tratamiento de las hipercorrecciones

Souza-Dias (1,22) considera que la hipercorrección no debe ser operada antes del año de la primera cirugía. En algunos casos es difícil no dejarse presionar por la familia, que considera un fracaso la cirugía realizada. Es importante hablar previamente con los familiares explicar la necesidad de realizar una cirugía mayor para evitar la gran tendencia a la recidiva. Se sabe que con una hipocorrección postoperatoria la cirugía será inevitable.

Antes de indicar una nueva operación, es necesario realizar todas aquellas medidas que puedan reducir la desviación.

La oclusión intermitente, los ejercicios de fusión, la corrección de la hipermetropía, el empleo de los bifocales pueden, en algunos casos, evitar un fracaso quirúrgico.

La toxina botulínica permite, en estos momentos, aplicar un tratamiento no invasivo y con efectividad. En estos casos, aplicamos primero una dosis en un ojo sólo (si la desviación es pequeña, <10 dp) o en ambos ojos (cuando la desviación es mayor). Las dosis necesarias son siempre pequeñas, de 2,5 unidades como máximo, pues estos músculos son muy sensibles a este tratamiento.

Cuando la cirugía es inevitable, Souza-Dias (1) considera que una recesión pequeña de 3 mm de un músculo recto medio puede ser suficiente para corregir la desviación.

Pero, frente al protocolo descrito, que ha marcado durante la última década nuestra manera de actuar y de pensar, surge recientemente otro enfoque, aportado por Kushner (23-25), quien en 1998, mediante un estudio sobre 202 pacientes, demuestra la utilidad terapéutica de su clasificación, basada en la incomitancia de la desviación según la distancia de fijación, y que ya ha sido referida (2).

Basa sus consideraciones, avaladas por sus resultados, en la valoración del papel de la vergencia fusional persistente o fusión tenaz, así como de la verdadera relación CA/A, en dicha incomitancia. La existencia de la primera se demuestra con una oclusión monocular durante una hora (al menos media hora), tiempo suficiente para desvanecer dicha vergencia lenta que mantiene los ojos mucho más cercanos en la visión cercana, haciendo parecer que se trata de una exotropía tipo exceso de divergencia.

Dado que parece que el único tipo de divergencia activa es la fusional, todos los excesos de divergencia son falsos, ya que responden a otras causas. Al mismo tiempo, la citada oclusión permitirá una correcta medición de la relación CA/A, no perturbada ahora por la fusión tenaz, lo que evitará muchos diagnósticos erróneos. Según Kushner, lo primero que hay que hacer es ocluir, para medir, sobre todo en la mirada muy lejana, la máxima desviación.

Sobre ese valor se calculará la cirugía, que deberá pretender sobrecorregir unas 10 dp. Sólo mediremos la relación CA/A (mejor con el método del gradiente) tras la oclusión. Lo haremos muy especialmente en los casos en que, tras la oclusión, siga habiendo una exodesviación mayor (>10-15 dp de diferencia) de lejos que de cerca. La adición de lentes de +3 dioptrías puede evitar la necesidad de tal medición, si con ello se igualan las exodesviaciones, lo que demostrará una elevada relación CA/A. Para Kushner, éstos son los casos con mayor riesgo de hipercorrección postquirúrgica; en ellos recomienda demorar la cirugía todo lo que sea posible, incluso hasta la adolescencia.

Según este autor, el tipo exceso simulado de la divergencia puede tratarse, de manera igualmente satisfactoria, mediante el retroceso de los músculos rectos laterales, que mediante un procedimiento de retroceso-resección. En cambio, los pacientes que carecen de fusión tenaz (tipo básico) tendrían un proceso fusional peor y, por tanto, se beneficiarían de un procedimiento de retroceso-resección, que tiende a unir más los ejes visuales. Aparte del beneficio que supone la endotropía residual versional.

1.2. TRATAMIENTO DE LA EXOTROPÍA PERMANENTE

Difiere de las formas intermitentes tanto en sus características motoras —encontramos una divergencia constante, lo que puede dar lugar a un mayor grado de fibrosis muscular y pseudohiperacción de los músculos oblicuos—, como en las características sensoriales.

El pseudosíndrome «V» puede aparecer en el 29,4% y la forma en «A» en el 21,3% de los casos (1).

Las diferencias sensoriales se traducen en la presencia de una importante alteración binocular, simulando las endotropías congénitas. La ambliopía es más intensa que en las formas intermitentes, pudiendo encontrarse DVD asociadas, similares a las formas congénitas.

Dentro de este grupo, vamos a tratar, independientemente, las formas permanentes primarias de las exotropías sensoriales, secundarias a causas orgánicas, tales como una ambliopía profunda por una catarata, por ejemplo.

Tratamiento

El tratamiento de la exotropía constante es casi exclusivamente estético y, por lo tanto, quirúrgico, dado que las perturbaciones sensoriales son muy difíciles de corregir, y además no están exentas de riesgo.

El tratamiento médico va encaminado a corregir la ambliopía (oclusión, filtros, penalizaciones, etc.) y, excepcionalmente, otros tratamientos alternativos como las gafas, las lentes negativas, que pueden reducir en algunos casos la desviación.

Los ejercicios de ortóptica no ayudan en estos casos y, además, pueden levantar la supresión y favorecer la aparición de diplopía.

La toxina botulínica, en estos casos, no es eficaz, por los diferentes motivos descritos previamente. La inyección de la toxina puede ayudar en aquellos casos de hipocorrección quirúrgica y previamente a una nueva cirugía, si el ángulo residual es pequeño (<10dp). En la práctica, son pocos los casos en los que este tratamiento ha evitado una cirugía

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Figura 8. Exotropía y endotropía a los 7 días de infiltrar toxina botulínica. Resultado a los 2 años.

El tratamiento quirúrgico es, sin lugar a dudas, el tratamiento de elección. La XT permanente tiene también tendencia a la recidiva, aunque en menor grado que las formas intermitentes (Scott) (19), por lo que en estos casos es deseable dejar al paciente próximo a la ortotropía (figura 9).

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Exotropía antes y después de la cirugía.

En la exotropía constante el tratamiento quirúrgico es, sin lugar a dudas, el tratamiento de elección.

La toxina botulínica puede ayudar en aquellos casos de hipocorrección quirúrgica y previamente a una nueva cirugía, si el ángulo residual es pequeño (<10dp).

El protocolo seguido depende, en estos casos, de los siguientes parámetros:

a) Edad de la operación.

b) Ángulo de la desviación.

c) Presencia de limitación en las ducciones.

d) Presencia de un tortícolis.

e) Ángulo bajo anestesia general.

A) Edad de la operación

Es también motivo de discusión. La tendencia actual es operar cuando el paciente desarrolla una clara XT, con una descompensación sensorial evidente. Esto suele suceder, según Prieto-Díaz (1), entre los 18 y 22 meses. Es evidente que todo paciente estrábico (independientemente de la dirección de la desviación) crea una actitud psíquica que, según la psicoanalista T. Souza-Dias, provoca una clara relación causa-efecto entre el defecto y el problema emocional.

Cuando el paciente acude a la consulta en edades adultas, no hay momento idóneo para operar, siendo el propio paciente el que sugiere el momento. El único problema que puede establecerse es la posibilidad de diplopía postoperatoria y, por lo tanto, es aconsejable no hipercorregir la exotropía. La diplopía secundaria es una complicación difícil de prever y de no fácil solución, aunque en la mayoría de las situaciones se transforma en intermitente y, posteriormente, termina por desaparecer.

Después de la cirugía, los pacientes suelen referir una reducción en el campo visual al colocar los ojos rectos; al contrario de lo que sucede en las endotropías, en las que refieren una mejoría (no cuantificable) de la agudeza y del campo visual.

B) Ángulo de desviación (tablas 1 y 2)

En general, el ángulo de desviación suele ser grande y, por lo tanto, obliga a corregir la desviación en ambos ojos. Es necesario realizar un estudio detallado de las ducciones, tanto clínicamente, como bajo anestesia general, que nos informe de la elasticidad, no sólo de los músculos rectos laterales, sino también de los músculos rectos mediales.

Las cifras que pueden servir de ayuda son:

* <30 dp: recesión bilateral de los músculos rectos laterales, desde 6 a 8 mm (según que la desviación sea de 15, 20 ó 30 dp).

* Si la desviación es superior a 30 dp, dependiendo de la edad del paciente, nosotros realizamos una cirugía monocular (en el niño, y sobre el ojo más desviado) o binocular (en el adulto, con recesiones bilaterales de los músculos rectos laterales y una resección de uno o ambos músculos rectos medios).

En los adultos, siempre que sea posible, es conveniente utilizar las suturas ajustables, en uno o en varios músculos, a fin de tener una segunda oportunidad de rectificación en el postoperatorio inmediato.

Las cifras citadas servirán exclusivamente de ayuda y deberán ser modificadas en función de la experiencia del cirujano.

C) Presencia de tortícolis

La presencia de un tortícolis obliga a operar sobre el ojo y los músculos que provocan el tortícolis (figura 10). Esta cuestión será analizada con mayor profundidad en el apartado de exotropía y nistagmus, al final del capítulo.

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Figura 10. Exotropía de larga evolución y tortícolis con la cara hacia la derecha.

D) Limitaciones en las ducciones

Cuando la desviación es importante, a veces incluso con desviaciones menores, con frecuencia existen limitaciones de los músculos rectos mediales o de los músculos rectos laterales, no sólo en el ojo desviado, sino también en el otro.

Si las ducciones están claramente limitadas en la clínica, es necesario normalizarlas con la cirugía. Independientemente del ojo desviado, se realizan recesiones de los músculos rectos laterales asociadas, según el caso, a una recesión de la conjuntiva.

En algunos casos la anestesia tópica, sobre todo si se trata de una reintervención, puede ser de utilidad. Pero la edad limita mucho la indicación.

Quéré (26) y Péchereau (27) han sido los autores que más han estudiado el valor del test de la elongación muscular y el test de la anestesia.

El test de la elongación muscular es importante realizarlo, pues informa de las fuerzas pasivas. Puede valorarse cualitativamente, mediante la desinserción muscular, o bien cualitativamente, sin desinserción, con el miómetro de Raap-Roth.

Los estudios realizados sugieren que aumenta la elongación del músculo recto medio cuando aumenta la del músculo recto lateral. Se produce una situación paradójica, ya que la elongación del músculo recto externo e interno varían en el mismo sentido.

El músculo recto medial es normal en el 49% de las exotropías y, en el 15%, existe una hipoelongación, cuando debería ser al revés. Existe una elongación aumentada en el 30% de los casos.

El estudio del músculo recto lateral demostró elongación normal en el 51% de los casos; aumentada en una cruz, en el 3%; en dos cruces, en el 5%, y disminuida en el 36% de los pacientes analizados.

E) Desviación bajo anestesia general

Para algunos autores (28) la observación de los ojos bajo anestesia general informa sobre el protocolo a seguir.

Es un método cualitativo que depende de la experiencia del cirujano, y permite comparar la desviación de los ojos bajo anestesia frente a una situación de vigilia. Existen diferentes posibilidades: la desviación puede ser igual, disminuida, en ortotropía, aumentada, o incluso en sentido opuesto.

Mediante la reglilla de Palliaga (28), Quéré et al (29) obtienen además valores cuantitativos. Ellos valoran, exclusivamente, la persistencia de la desviación, rectitud, o ángulo invertido.

En la exotropía permanente unilateral generalmente hay una divergencia del ojo desviado, y en la alternante, la exotropía puede ser en ambos ojos. Esto sugiere una contractura de los músculos rectos laterales.

Si la desviación aumenta bajo anestesia general, hay que pensar que existe una inelasticidad de uno o de ambos músculos rectos laterales.

2.1. EXOTROPÍA SECUNDARIA

También llamada heterotropía sensorial o «ex anopsia», puede aparecer tanto en los niños como en adultos. La falta de nitidez en la imagen en un ojo provoca un mecanismo activo de divergencia (30).

Su incidencia no es alta, dado que menos del 10% de todos los estrabismos tienen una exotropía sensorial (1).

La edad parece tener un papel fundamental según Sidikaro y Von Noorden (31), de tal forma que, antes de los 5 años, el porcentaje de exotropía y endotropía son similares, alrededor del 40%. Después de los cinco años, la exotropía es, con mucho, la forma más frecuente: el 90% frente al 10%.

La falta de nitidez en la imagen en un ojo provoca un mecanismo activo de divergencia (30).

La exotropía sensorial o «ex anopsia» puede aparecer tanto en los niños como en los adultos.

En cuanto al tratamiento, ha de perseguir la corrección, si es posible, en tres frentes: 1) Causa orgánica; 2) Corrección óptica; 3) Corrección del defecto motor estético.

1) Generalmente es limitado, ya que tanto las cataratas congénitas como cualquier otro problema tienen todavía limitaciones terapéuticas.

2) La corrección del defecto refractivo puede ser real en algunos casos.

3) El tratamiento quirúrgico del estrabismo tiene como objetivo la corrección del defecto estético. El tratamiento médico, como en la mayoría de los estrabismos divergentes, es transitorio y, excepcionalmente, puede evitar la intervención. La toxina botulínica tampoco es eficaz.

La edad de la operación depende del momento de la exotropía. En las formas congénitas somos partidarios de esperar a que se estabilice la desviación, sobre todo si existe una endotropía, pues puede evolucionar hacia la exotropía.

En estos casos, la toxina, inyectada en los músculos rectos laterales, permite mantener valores en torno a la ortotropía, y así evitar las fibrosis musculares hasta la operación.

Si la exotropía es adquirida y precoz, a veces la corrección de la causa que lo provocó puede reducir e incluso eliminar la exotropía (por ejemplo, la catarata traumática). Por el contrario, en una XT adquirida tardía, la corrección de la causa difícilmente podrá corregir la desviación. Es más, la eliminación de la supresión (catarata traumática) puede provocar una diplopía de difícil solución.

El ojo que debe ser intervenido es también motivo de discusión. Parece evidente que el ojo amaurótico debe ser intervenido. Sin embargo, Mitsui sugiere operar el ojo sano, mientras que Castellanos y Vélez proponen una cirugía sobre ambos ojos.

Si la desviación es importante, puede ser necesario intervenir en los dos ojos, en uno o varios tiempos quirúrgicos

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Figura 11. Exotropía.

Castellanos sugiere, en las XT secundarias, realizar una cirugía mayor en el ojo dominante ya que proporciona mayor estabilidad. De esta forma obtenía, de 25 casos, en 23 buen resultado con una sola cirugía.

En cuanto a la cantidad, no es fácil dar una pauta concreta pues depende, como hemos visto sucesivamente, de las ducciones, del ángulo de desviación, así como de la exploración intraoperatoria.

Nosotros preferimos operar en un primer tiempo el ojo afecto, mediante recesión importante del músculo recto lateral y resección del músculo recto medio de 7-8 mm. Es deseable dejar una ligera dificultad de la abducción. De esta forma se reduce la posibilidad de recidiva. Es curioso comprobar como desviaciones a veces importantes pueden ser corregidas con cifras no tan exageradas y, por el contrario, tenemos casos con desviaciones moderadas en los que ha sido necesario operar dos veces. En estos pacientes no es aconsejable que la divergencia evolucione lentamente y, por lo tanto, no se debe demorar mucho la segunda operación.

Como conclusión, la exotropía sensorial es poco frecuente. En la mayoría de los casos, el tratamiento está dirigido a una cirugía estética, con resultados generalmente paliativos. La curación funcional sólo se consigue si la exotropía sensorial es adquirida y de aparición precoz, en donde la eliminación de la causa puede, en algunos casos, producir una recuperación más o menos completa de la agudeza visual, y una reducción o eliminación del estrabismo.

En las formas congénitas, o adquiridas pero tardías, la eliminación de la causa rara vez va a lograr una mejoría en la agudeza visual, pero también rara vez conseguirá el equilibrio motor.

En la mayoría de los casos de exotropía sensorial, el tratamiento está dirigido a una cirugía estética, con resultados generalmente paliativos. La curación funcional sólo se consigue si la exotropía sensorial es adquirida.

2.2. EXOTROPÍA CONSECUTIVA

Se define como exotropía consecutiva (XTC) la presencia de estrabismos divergentes secundarios a la cirugía de endotropía. La incidencia real es difícil de establecer, pues se sabe que aumenta progresivamente con los años y, además, puede estar enmascarada por medios ópticos. Actualmente se dice que entre el 8 y el 20% de los pacientes con estrabismo divergente tienen una XTC.

Se considera un estrabismo iatrogénico, aunque no siempre sea provocado por un fracaso técnico o un error diagnóstico. Es necesario saber que existen modificaciones inervacionales, como disminución del impulso inervacional, o factores estáticos, así como fibrosis, que provocan una reducción progresiva de la convergencia.

Se sabe que existen unos factores de mal pronóstico (1). Así son la presencia de una ambliopía previa, la hipermetropía elevada, los errores de dosificación, técnicos o diagnósticos, la cirugía ultraprecoz, la reducción de los impulsos inervacionales que suceden con la edad y, por último, los defectos de cicatrización (que son raros).

El momento de aparición es variable, desde dos días (inmediato a la cirugía) hasta pasados los 35 años. Cuando la exotropía aparece antes de los 3 meses, son formas precoces, y en este caso se deben investigar errores técnicos (deslizamientos musculares, cirugía excesiva, inclusión del músculo oblicuo inferior en el músculo recto lateral, etc.). Si aparece después de los 6 meses, hay que sospechar la presencia de factores elásticos (fibrosis progresivas), así como de disminución de los impulsos inervacionales.

En una estadística publicada por Toucas,32 este autor encontró los siguientes porcentajes de exotropías consecutivas:

• Antes de los 3 meses: 4%.

• Entre 3 y 6 meses: 33%.

• Después del año: 63%.

El tratamiento, médico o quirúrgico, se establece en función de los siguientes parámetros:

• Momento de la aparición.

• Grado de la divergencia.

• Presencia de tortícolis.

• Limitación en las ducciones.

• Factores verticales asociados.

• Factores viscoelásticos iatrogénicos.

• Diplopía preoperatoria.

La exotropía consecutiva representa entre el 8 y el 20% de los pacientes con estrabismo divergente. Existen modificaciones inervacionales, como disminución del impulso inervacional, o factores estáticos, así como fibrosis, que provocan una reducción progresiva de la convergencia.

Tratamiento médico

El principal objetivo es intentar evitar su aparición, reduciendo los factores de riesgo citados previamente. El tratamiento puede ser eficaz cuando la XTC es precoz, no existen limitaciones en las ducciones ni tortícolis, y la desviación es pequeña.

Suelen ser tratamientos transitorios y que permiten controlar la divergencia, previamente a la cirugía. Las diferentes opciones terapéuticas tienen como objetivo reducir el ángulo de desviación y, si es posible, evitar la cirugía.

1) Medios ópticos

Son los más empleados. Al reducir el valor de la hipermetropía se puede disminuir el ángulo de la desviación. En algún caso se han utilizado las lentes negativas, con escaso valor terapéutico.

2) Prismas

Son también poco eficaces, ya que lo único que fomentan es la presencia de una fusión anormal (que sucede en el 98% de las XTC), y se corre el riesgo de eliminar la supresión, con el peligro de diplopía postoperatoria.

Tal vez sea eficaz en las formas muy precoces, con un tiempo de duración corto, entre 2 y 6 semanas (32). Para ello es necesario que no exista ambliopía previa.

3) Ejercicios de ortóptica

No son aconsejados, ya que ante la ausencia de visión binocular normal en estos estrabismos, pueden desarrollar una diplopía de difícil solución.

Toxina botulínica

La inyección de toxina en uno o en ambos músculos rectos laterales puede en algunos casos (XTC precoces, con ángulo de desviación pequeño) compensar la desviación.

Es necesario que la inyección sea realizada muy precozmente, en el momento en que se empieza a notar la divergencia, y que no existen limitaciones importantes en la aducción, ya que la dificultad de ducción puede ser debida a otros factores imposibles de solucionar con la toxina

 

Exotropía y endotropía a los 7 días de infiltrar toxina botulínica.

El producto se inyecta en los músculos rectos laterales, con una dosis que oscila entre 2,5 y 5 unidades, y un volumen de 0,1 ml. Para nosotros, son pocos los casos que se benefician de este tratamiento.

La ventaja es el escaso número de efectos colaterales, lo que permite inyectarlo sin riesgo de graves complicaciones, por lo que puede ser aplicado como primera técnica, ya que si no funciona, no aumenta el riesgo quirúrgico.

La inyección de toxina es necesario que sea realizada muy precozmente, en uno o en ambos músculos rectos laterales. En el caso de XTC precoces, con ángulo de desviación pequeño, puede compensar la desviación.

Tratamiento quirúrgico

Suele ser el tratamiento de elección. Con frecuencia se precisan uno o varios tiempos quirúrgicos, y exigen un meticuloso diagnóstico y abordaje quirúrgico. Es necesario destacar que la mayoría de los pacientes están operados (52% tienen más de dos operaciones) (32) y que, por lo tanto, nos vemos obligados a «garantizar» un óptimo resultado.

Es difícil establecer un protocolo quirúrgico genérico, pues con frecuencia se modifica en función de los hallazgos encontrados intraoperatoriamente.

Existen unas recomendaciones básicas que, en ocasiones, no se pueden cumplir. Así:

• Es preferible operar músculos no operados.

• Se deben realizar recesiones musculares en lugar de resecciones.

• Se debe operar el ojo más divergente y el ambliope.

• Cuando es posible, se deben aplicar suturas ajustables o anestesia tópica, pues proporcionan una posibilidad de ajuste intra- y postoperatorio.

El protocolo depende de los siguientes factores:

1) Momento de la aparición.

2) Ángulo de la desviación.

3) Limitación en la ducción.

4) Presencia de tortícolis.

5) Presencia de diplopía.

6) Factores verticales asociados.

Las principales preguntas que uno se hace son: ¿cuál es el mejor momento para operar?, y ¿qué músculo o músculos debemos intervenir? Generalmente, son la experiencia del cirujano y los hallazgos encontrados durante la cirugía los que sugieren una determinada pauta de comportamiento.

1) Momento de la cirugía

Si la divergencia aparece antes de los tres meses, la reintervención debe ser llevada a cabo casi inmediatamente. Un tipo particular de hipercorrección es la que aparece al día siguiente de la cirugía. En estos casos hay que sospechar la posibilidad de la pérdida del músculo recto medio.

Si la retracción muscular es total, se comprueba una divergencia moderada a severa en la posición primaria de la mirada, con importante limitación en la aducción del ojo afecto. En todos los casos en los que tuvimos que reintervenir pacientes a los cuales se les había practicado una tenotomía libre como técnica de debilitamiento, el músculo fue encontrado adherido a la esclera, mediante uniones de tejido conectivo y, a continuación de esa zona de adhesión, se encontraban las fibras musculares, para poder realizar un avanzamiento hasta su inserción.

Estudios de EOG han demostrado que una diferencia superior al 20% entre el registro sacádico del músculo recto medio y del músculo recto lateral sugiere una pérdida del primero.

Es importante la experiencia del cirujano para localizar el músculo. El punto de sutura, o incluso modificaciones electrocardiográficas que pueden aparecer al coger algunas fibras del músculo, pueden ser de ayuda. En los casos en que tuvimos la pérdida del músculo recto medial intraoperatoriamente, tuvimos la fortuna de encontrarlo gracias al registro electrocardiográfico.

Otras veces el músculo se desplaza dentro de su vaina hacia atrás. Es lo que se conoce como «slipped muscle». En estos casos es más fácil localizar el músculo.

Cuando la divergencia aparece más tarde, Quéré recomienda esperar por lo menos seis meses antes de indicar una nueva operación. Sin embargo, es posible que existan casos concretos que obliguen a reintervenir más precozmente.

2) Ángulo de desviación

Determina el número de músculos a operar. La mayoría de las veces los músculos ya están intervenidos, por lo que las respuestas a la nueva cirugía pueden ser imprevisibles.

Si el ángulo es inferior a 30 dp, la recesión uni o bilateral de los músculos rectos laterales ofrece buenos resultados.

Cuando la desviación es superior, es necesario realizar el avanzamiento de uno o de ambos músculos rectos medios, en uno o en varios tiempos quirúrgicos. El avanzamiento con o sin resección muscular debe ser moderado ya que son músculos con cierto grado de fibrosis, por lo que una cirugía excesiva va a provocar una limitación de la abducción con tortícolis.

La recesión previa realizada puede servir de ayuda. Cuando el músculo se localiza a 5 ó 6 mm de la inserción original, se puede realizar un avance sin grandes problemas. Cuando el músculo se encuentra a más de 7 mm preferimos avanzar el músculo hasta 2 mm de su inserción para evitar limitaciones en las ducciones postoperatorias.

En este sentido, la posibilidad de utilizar suturas ajustables y la anestesia tópica, puede proporcionar una información adicional.

El ángulo de desviación puede ser mayor de lejos (hay que sospechar la inclusión del músculo oblicuo inferior en el músculo recto lateral), o mayor de cerca (cuando se hizo recesión importante de los músculos rectos medios). En ambos casos, el estudio intraoperatorio permite la modificación del protocolo previamente establecido.

3) Limitaciones en las ducciones

Son frecuentes las limitaciones clínicas (44% al 66%) (27,32). Estas limitaciones traducen la iatrogenia de toda técnica quirúrgica. Aumentan considerablemente cuando durante la cirugía se realizan los test de ducción pasiva y de elongación muscular, lo cual informa de la reducción en la elasticidad muscular.

La posición de los ojos bajo anestesia general pocas veces aporta información adicional que obligue a modificar el protocolo previo.

En general, si un ojo fue operado, bajo anestesia general, ese ojo suele estar en divergencia y, si ambos ojos fueron operados, el ojo dominante es menos divergente.

Es importante normalizar las ducciones limitadas en la clínica, ya que si no se resuelven puede aparecer una recidiva de la desviación (figura 13).

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Figura 13. Exotropía y limitación de la aducción del ojo izquierdo.

Se interviene el músculo que provoca la limitación, ya sea el músculo recto medio (excesiva recesión) o el músculo recto lateral (fibrosis progresiva). Las cicatrices fibroblásticas excesivas pueden, en algunos casos, producir modificaciones angulares difíciles de interpretar.

El TEM (test de elongación muscular) informa del grado de elasticidad muscular. La elasticidad está reducida en al menos un músculo en todos los casos (27), aun en aquellos estrabismos con recesión aislada de un músculo recto medio.

No existe ninguna correlación entre el valor del TEM y la desviación clínica. Pero la rigidez excesiva o aumentada obliga a reducir la cirugía prevista.

Ante una divergencia de gran ángulo hay que descartar una fibrosis, no solamente del músculo recto lateral, sino también del músculo recto medio.

Si se observa una fibrosis cicatricial en un músculo previamente debilitado, se debe retroinsertar la conjuntiva, añadir material viscoelástico y, según el caso, aplicar suturas de tracción para mantener el ojo durante algunos días en una posición adecuada.

4) Tortícolis

La presencia de una actitud anormal de la cabeza, independientemente de otras consideraciones, obliga a operar el músculo que provoca el tortícolis. Cuando aparece enseguida después de la cirugía, la cirugía se realizará precozmente. Si aparece meses o años después, suele ser debido a una importante limitación de la ducción y, por lo tanto, hay que intervenir ese ojo.

5) Presencia de diplopía

La diplopía inmediata y persistente, que aparece como consecuencia de una hipercorrección, se debe intervenir, aun en casos de pequeña desviación.

Por el contrario, la diplopía intermitente o constante que surge tiempo después de la operación, no debe ser considerado como factor prioritario, pues la cirugía puede que no elimine la sintomatología. No existe ningún medio que permita demostrar la diplopía preoperatoria y su modificación con la cirugía. Tal vez la colocación de los prismas y la toxina botulínica permitan tener una información adicional.

6) Factores verticales asociados

Puede ser uno de los motivos de recidiva. Sin embargo, en algunos casos aparecen tiempo después de la cirugía inicial. Se debe analizar el motivo, ya que puede tratarse de fibrosis de los rectos laterales (que pueden dar lugar a una pseudohiperacción de los músculos oblicuos inferiores y superiores). Cuando aparece una hiperacción real de los músculos oblicuos, es necesario corregirla. Si, por el contrario, es como consecuencia de una pérdida en la elasticidad de los músculos rectos, la simple cirugía horizontal va a reducir o eliminar el componente vertical.

En algunos casos se encuentran incomitancias verticales en las lateroversiones después de realizar una recesión bilateral de los músculos rectos laterales. La posibilidad de incluir todas o parte de las fibras del músculo oblicuo inferior es una complicación descrita hace tiempo (32). Los resultados obtenidos después del aislamiento del músculo oblicuo inferior no son constantes.

Las modificaciones en la función del músculo oblicuo inferior, en la casuística del Dr. Castellanos, fueron del 55,8%, pero estos cambios fueron muy leves y estéticamente no significativos.

Los resultados obtenidos dependen de los autores:

Quéré obtiene un 89% de buenos resultados (con una operación en el 86%, con dos en el 12%, y con tres tiempos quirúrgicos en el 2% de los casos) (33).

En 1998, presentamos un trabajo en el que obteníamos el 70% de buenos resultados con dos intervenciones (34).

Como conclusión, cabría destacar que la XTC es un tipo de desviación de gran complejidad, y que lejos de ser un problema de aparentemente fácil solución, con frecuencia suele ser necesario un diagnóstico preoperatorio e intraoperatorio meticuloso, que ayude a adoptar una determinada decisión. No se puede llevar un protocolo previamente establecido, pues la información intraquirúrgica es importante.

Probablemente, lo mejor es evitar todos aquellos factores de riesgo conocidos y descritos en diferentes revisiones y, como aconseja el Dr. Von Noorden, al final de su carrera profesional, meditar las reintervenciones de todos aquellos casos con una endotropía residual inferior a 20 dp.

La XTC es un tipo de desviación de gran complejidad, con frecuencia suele ser necesario un diagnóstico preoperatorio e intraoperatorio meticuloso, que ayude a adoptar una determinada decisión. No se puede llevar un protocolo previamente establecido, pues la información intraquirúrgica es importante.

Lo mejor es evitar todos aquellos factores de riesgo conocidos.

3. EXOTROPÍA Y NISTAGMUS

Es una entidad clínica poco frecuente, pero mucho más complicada. El tipo de nistagmus que puede aparecer es de dos tipos: manifiesto-latente o manifiesto (la incidencia es superior en el estrabismo convergente —86,7%— que en el divergente —13,3%—). Es rara la presencia de un nistagmus latente puro.

El tortícolis suele ser con la cara dirigida hacia el ojo fijador (cuando fija el ojo derecho, la cara hacia la derecha) y, por lo tanto, en el caso de la exotropía, difícil de corregir. Otras veces, la cara está dirigida al lado contrario y, en el 28,2%, no presentan tortícolis (35).

El estudio del EOG aporta una información válida para determinar con exactitud si un tortícolis, aparentemente paradójico, no es más que una mala exploración diagnóstica.

Tratamiento

El tratamiento médico, así como la toxina botulínica, son transitorios y no solucionan ni el tortícolis ni la desviación. El tratamiento quirúrgico permite, en algunos casos, dejar una desviación pequeña con una actitud compensadora de la cabeza mínima.

Se debe tener en cuenta:

• El tortícolis.

• La fijación en abducción.

• La fijación en aducción.

• El ángulo de la desviación.

• El tipo de nistagmus: en general el manifiesto es de peor pronóstico que el manifiesto-latente.

El tortícolis es el que determina qué tipo de intervención hay que realizar, dado que si la fijación es en abducción, la recesión bilateral de los músculos rectos laterales por detrás del ecuador (según la cantidad de tortícolis y de desviación), corrige la desviación y la posición de la cabeza.

Si la exotropía está asociada a un tortícolis en aducción, conviene actuar sobre el ojo desviado y, de esa forma, se corrige el estrabismo sin agravar el tortícolis (35).

Las técnicas más actuales tienden a realizar recesiones musculares y evitar las resecciones (técnicas de Kestenbaum-Anderson), ya que inicialmente proporcionan buenos resultados, pero la recidiva es frecuente. Por ello, es posible que en estos casos de tortícolis no congruente, la recesión bimedial de los músculos rectos medios, asociada a una recesión muy importante de los músculos rectos laterales (13-14 mm) pueda corregir y mantener estable la desviación y la posición de la cabeza.

Existe un tercer tipo de nistagmus con exotropía, en el cual la divergencia aparece para intentar frenar las sacudidas nistágmicas, y esta divergencia aumenta progresivamente. En estos casos, aunque la exotropía no sea primitiva, hay que tratarla como tal (35).

Desde el punto de vista funcional de la agudeza visual, los resultados no son espectaculares. La cuestión es, si esta cirugía, realizada a una edad más temprana (en el periodo de plasticidad cerebral), podría mejorar los resultados.

Desde el punto de vista estético y motor, los resultados son mucho más aceptables, dado que se puede corregir tanto la desviación como el tortícolis, hasta límites tolerados.

En conclusión, la exotropía nistágmica es poco frecuente. Los resultados motores y sensoriales son mejores en las formas manifiestas-latentes que en aquéllas con un componente manifiesto.

En la exotropía nistágmica los resultados motores y sensoriales son mejores en las formas manifiestas-latentes que en aquéllas con un componente manifiesto.

4. DESVIACIÓN HORIZONTAL DISOCIADA (DHD) Y EXOTROPÍA

La DVD es un fenómeno oculomotor complejo en el que el componente principal es la elevación. Pero, además de la alteración vertical, en algunos casos pueden predominar los movimientos horizontales (es lo que se conoce como DHD) o los torsionales (DTD) (figura 14).

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Figura 14. DHD.

La desviación horizontal en la DHD se define como un movimiento lento de exodesviación cuando el ojo está ocluido, cuando está compensada, o espontáneo, cuando está descompensada. En estos casos, además existe un movimiento de elevación y de torsión, pero de menor protagonismo que la desviación horizontal.

Clásicamente se ha asociado a una endotropía congénita con nistagmus latente, y es posible observarla después de una cirugía de endotropía.

Es necesario hacer el diagnóstico diferencial con el estrabismo divergente intermitente (tabla 3).

En algunos casos, la desviación horizontal es tan importante que obliga a realizar un tratamiento específico (3). En estos casos se debe realizar una recesión unilateral del músculo recto lateral asociado a una Faden-operación del mismo múscu lo.

En el diagnóstico de la DHD continúan existiendo lagunas importantes aún no resueltas:

• ¿Por qué clásicamente se dice que son movimientos de divergencia, cuando la DHD es más típica en los estrabismos convergentes? ¿Se podría decir que en toda reducción del ángulo se debería sospechar una DHD?

• La exotropía intermitente no tiene por qué tener alteraciones verticales, por lo que la DHD podría ser una microexotropía intermitente, que posteriormente evolucione a una forma permanente.

Comprendemos que si el diagnóstico todavía ofrece dudas razonables, difícilmente podrá ser aplicado un tratamiento adecuado.

La DHD se define como un movimiento lento de exodesviación cuando el ojo está ocluido, cuando está compensada, o espontáneo, cuando está descompensada. En estos casos, además existe un movimiento de elevación y torsión, pero de menor protagonismo que la desviación horizontal. Es muy frecuente la presencia de nistagmus.

 

fuente: OFTALMO

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