El glaucoma es una de las principales causas de ceguera en el mundo. Los datos de Asia indican que el glaucoma primario de ángulo abierto (GPAA) supone el 75% de los casos de glaucoma y el de ángulo cerrado (GPAC) supone la cuarta parte restante. Sin embargo este último es más grave, con lo que los casos de pacientes que llegan a la ceguera es similar en ambos tipos de glaucoma. El riesgo de que un paciente con GPAC se quede ciego es del 4% en 4 años, esto hace que su diagnóstico y tratamiento sean una necesidad imperiosa.

Esta quía se centra en paciente adultos con glaucoma crónico primario de ángulo cerrado (GCPAC).

Clasificación del GCPAC

El GCPAC incluye diversos cuadros clínicos según el riesgo anatómico y el daño glaucomatoso.

• Sospecha de cierre de ángulo primario (SCAP), con al menos 180º de contacto iridotrabecular, presión intraocular (PIO) normal y sin evidencia de sinequias periféricas anteriores (SPA) ni de neuropatía óptica glaucomatosa.
• Cierre primario angular (CPA), contacto iridotrabecular con presencia de sinequias o/y de aumento de PIO, pero sin neuropatía óptica glaucomatosa.
• Glaucoma con cierre de ángulo primario (GCAP), contacto iridotrabecular con neuropatía óptica glaucomatosa, habitualmente asociada con SPA y aumento de PIO.

Prevalencia

La prevalencia de este trastorno oscila desde un 0,4 en un estudio en Baltimore, a 0,6 en el norte de Italia, a 1,5 en poblaciones asiáticas a 3,8% en las poblaciones indígenas de Alaska y esquimales de más de 40 años. Hay factores demográficos muy importantes, así hasta el 25% de las ancianas chinas padecen CPA. Así la prevalencia en China es de 10 a 15 veces mayor que entre los caucasianos. En Europa un 0,4% de la población de más de 40 años padece GCAP, tres cuartas partes de los cuales son mujeres. La prevalencia aumenta con la edad hasta llegar casi al 1% en los pacientes de más de 70 años. Teniendo en cuenta el envejecimiento de la población europea se puede prever que la incidencia llegará al 9% en la próxima década.

Factores de riesgo

Además de los factores demográficos indicados más arriba, encontramos más casos si existen antecedentes familiares. Entre los factores oculares encontramos: hipermetropía, reducción del y tamaño anterior o periférica de la cámara anterior, aumento de la curvatura de la esquina, engrosamiento de la lente y la corta longitud axial. En general se trata de una enfermedad bilateral.

Tratamiento

La decisión de tratar SCAP o CAP depende del riesgo de desarrollar glaucoma o un episodio agudo de cierre del ángulo. En general conviene tratar a los pacientes con CAP para evitar su conversión a glaucoma.

el tratamiento médico en general es poco eficaz y se considera como una preparación para el láser o la cirugía, o un suplemento si hubiera poca respuesta a estos últimos.

TRATAMIENTO MÉDICO

Los análogos de prostaglandinas (PG) son los hipotensores oculares tópicos más potentes disponibles en el mercado. Hay muchas PG disponibles con efectos similares, pero uno de los más populares es el lantanoprost y tavoprost.

Los mióticos como la pilocarpina se han empleado ampliamente, aunque su eficacia parece ser menor que las PG. Los betabloqueantes sobre todo el timolol han sido empleados también con resultados similares a la PG planteándose la duda de cuáles deberían usarse en primera línea.

TRATAMIENTO CON LÁSER

El principal método es la iridotomía. Consiste en practicar un orificio en el iris de unas 150 a 200 µ para facilitar la evacuación del humor acuoso a la cámara posterior. Se han empleado varios tipos de láser pero hoy el más empleado es el de neodimio: YAG , se considera estándar. Las complicaciones de esta técnica son escasas y pueden ser: aumento de la PIO, lesiones en cornea o retina, hipema, iritis, sinequias posteriores, alteraciones visuales (como imágenes fantasma), pérdida endotelial, aparición de cataratas y glaucoma maligno (este se puede controlar bastante bien con pilocarpina).

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

La trabeculectomía es el procedimiento más realizado entre las técnicas que tratan de favorecer el drenaje del humor acuoso. Consiste en practicar un orificio en la esclerótica hasta llegar a la cámara anterior y así drenar el líquido. Es un procedimiento fiable y más eficaz que la iridotomía. La esclerotomía profunda no perforante suele realizarse con facoemulsificación y no está indicada en presencia de cierre del ángulo en el área de intervención quirúrgica.

Se sabe que la extracción de la lente (cristalino) reduce la PIO y evita la predisposición anatómica al cierre del ángulo. La lente juega un papel muy importante en el mecanismo que lleva al cierre del ángulo. Los ojos con GCAP tienen lentes más gruesas y de posición más anterior que los ojos normales. Esto da lugar a reducciones en la amplitud del ángulo iridocorneal y de la cámara anterior. La cirugía de catarata puede profundizar el ángulo y ensanchar la cámara anterior mejorando así las condiciones anatómicas que determinan el GCAP. Sin embargo, no hay datos suficientes que indiquen la superioridad de esta técnica sobre los procedimientos de drenaje del PIO indicados antes. Se estima que se desarrollan cataratas en un 50% de los pacientes con GPAC y por lo tanto se ha propuesto que una extracción temprana de la lente puede mejorar el control del glaucoma. No está claro que en ausencia de cataratas sea beneficiosa. En general en el GCAP hay algunas áreas del ángulo iridocorneal que están cerradas permanentemente por la presencia de sinequias anteriores. Así se ha propuesto el asociar una sinequialisis a una facoemulsificación procediendo a extraer así el cristalino.

Guidelines for treatment of chronic primary angle-closure glaucoma F.J. Mun˜ oz-Negrete a,∗, J. González-Martín-Morob, P. Casas-Llerac, J.L. Urcelay-Segurad, G. Rebolledaa, F. Ussae, N. Güerri Monclúsf, C. Méndez Hernándezg, J. Moreno-Monta n˜ ésh, M.P. Villegas Pérezi, L.E. Pablof, J. García-Feijoó g a Servicio de Oftalmología, Hospital Universitario Ramón y Cajal, IRYCIS, Universidad de Alcalá, OFTARED, Alcalá de Henares, Madrid, Spain b Servicio de Oftalmología, Hospital Universitario del Henares, Universidad Francisco de Vitoria, Coslada, Madrid, Spain c Vissum Corporación-Instituto Oftalmológico de Alicante, OFTARED, Alicante, Spain d Servicio de Oftalmología, Hospital Universitario Gregorio Mara n˜ ón, Madrid, Spain e IOBA, Universidad de Valladolid, OFTARED, Valladolid, Spain f Servicio de Oftalmología, Hospital Universitario Miguel Servet, IISA, Universidad de Zaragoza, OFTARED, Zaragoza, Spain g Servicio de Oftalmología HCSC, Instituto de Investigación Sanitaria HCSC (IdISSC), Universidad Complutense, OFTARED, Madrid, Spain h Clínica Universidad de Navarra, Facultad de Medicina, OFTARED, Pamplona, Spain i Departamento de Oftalmología, Facultad de Medicina, Universidad de Murcia; Hospital General Universitario Reina Sofía, IMIB-Arrixaca, OFTARED, Murcia, Spain

Resumen traducido por el Dr. César Casimiro