DESPRENDIMIENTO DE RETINA: CUANDO EL TIEMPO CORRE EN SU CONTRA

Los desprendimientos de retina (DR) son una patología ocular considerada como grave, no sólo por los oftalmólogos sino por gran parte de la población, que además suele percibirla como un proceso que requiere un tratamiento urgente.

A lo largo del pasado siglo esta entidad pasó de ser considerada como intratable, a mostrar, tras la cirugía, reaplicaciones anatómicas en más del 90% de los casos, según algunos autores.

El desarrollo de técnicas que permiten mejores resultados anatómicos, ha aumentado la preocupación por la agudeza visual final.

Uno de los factores que influyen en ese resultado funcional es el tiempo transcurrido entre la aparición de los síntomas y su tratamiento. De forma ideal, aquellos DR que amenazan la mácula deberían ser reparados dentro de las primeras 24 horas, y un DR con compromiso macular de 2 a 3 días de evolución debería ser operado dentro de las siguientes 48 horas a su ingreso en un centro.

Otro factor importante es la reaplicación de la retina tras el primer intento, ya que generalmente se asocia a un pronóstico visual más favorable. 

Por estas y otras razones, en algunos países de nuestro entorno, en los que también existe un SNS, se han promulgado cambios en el manejo de estos casos estableciéndose unidades de referencia, que reciben un importante volumen de pacientes y con una sólida organización académica. Esto favorece el adecuado entrenamiento de los cirujanos de retina y una eficaz cobertura sanitaria de la población.

En el caso de que sepa que tiene un desprendimiento de retina debe acudir a urgencias y será abordado por un equipo multidisciplinar de patologías vitreoretinianas.

El desprendimiento de retina se refiere a la separación entre la retina neurosensorial y el epitelio pigmentado subyacente. Este se puede clasificar en tres categorías según la causa que generó el desprendimiento.

La causa más común es el desprendimiento regmatógeno, consecuencia de una ruptura retinal, sea esta un desgarro o agujero; traccional cuando existen adherencias vitreretinales que provocan una tracción mecánica, y por último el exudativo o seroso, el cual se da cuando existen condiciones tales como un tumor o inflamación que genera acumulación de líquido en el espacio subretinal, sin retracción ni desgarros.

La aplicación de la retina es indispensable para su adecuado funcionamiento, y esto depende básicamente de dos factores: el primero es el flujo que mantiene el epitelio pigmentado de líquido hacia a fuera del especio subretiniano, de tal forma que por ejemplo cualquier fármaco que interfiera en dicho transporte activo va a contribuir al desarrollo de un desprendimiento central de la retina.

El segundo factor es la matriz formada principalmente por proteoglicanos que mantienen unida a la retina, por lo tanto, cuando este es degradado da lugar a pérdida de la adhesión de la retina.

Existen otros factores adicionales como la separación del humor vítreo. Este se encuentra unido a la retina por fibras de colágeno, las cuales se pueden comprometer después de enfermedades inflamatorias (uveítis), enfermedades proliferativas (retinopatía diabética), trauma y posterior a procedimientos con láser.

Cuando los mecanismos y fuerzas fisiológicas normales que mantienen el contacto entre la retina y el epitelio pigmentado retiniano son sobre pasados se produce el desprendimiento de retina. La segunda forma más común es la traccional, generalmente consecuencia de la degeneración del vítreo que genera licuefacción y retracción del mismo.

Es frecuente observarlo en patologías tales como retinopatía diabética, trauma ocular penetrante, retinopatía del prematuro y proliferación vítreoretinal. En estos casos suele se central y más localizado.

El tipo exudativo se produce en ausencia de ruptura de la retina o tracción por parte del vítreo, secundario a enfermedades que afecten la coroides, el epitelio pigmentado o la misma retina mientras se produzca un desequilibrio entre la producción y la absorción de líquido retinal; esto se puede dar en casos de enfermedades inflamatorias o neoplásicas principalmente.

El tipo más común de desprendimiento de la retina es el regmatógeno, el cual inicia con una o más rupturas en la retina, y esta puede ser de un desgarro, producido por tracción o un agujero producido por atrofia.

Para que este se dé debe cumplir con tres características: primero la presencia de un humor vítreo líquido; con la edad se produce desestabilización del humor vítreo debido a cambios en la estructura del colágeno y proteoglicanos lo que lleva a su licuefacción y desprendimiento del vítreo posterior, otros factores tales como antecedentes de cirugía por cataratas, alta miopía, inflamación y trauma ocular pueden acelerar la licuefacción del vítreo.

El segundo factor es que debe existir una fuerza traccional que genere la ruptura en la retina y por último entonces la ruptura de la retina que permita el paso del humor vítreo líquido al espacio subretinal lo que genera la disección del mismo.

Cuando se produce el desprendimiento del vítreo posterior, los movimientos de este dentro del ojo se ejerce tracción sobre la retina donde permanece aun adherida a la retina; por lo que cuando existe desprendimiento del vítreo posterior aumenta el riesgo de producirse una ruptura o desgarro de la retina posterior a un trauma ocular contuso directo o un trauma craneoencefálico donde medie el mecanismo de aceleración y desaceleración.

Alrededor del 15% de los desprendimientos de retina son de origen traumático. El trauma contuso con o sin ruptura del globo ocular y el trauma penetrante pueden causar desprendimiento de la retina.

El trauma puede causar cambios vitreoretinales que predisponen a que se genere un desprendimiento de la retina, tales como diálisis del borde del vítreo, avulsión de la base del vítreo, ruptura en herradura del margen del vítreo y huecos en la mácula ya sea por necrosis por contusión o por tracción vitreoretinal por contragolpe.

El desprendimiento de retina se encuentra entre las patologías oculares que se presentan con una frecuencia menor al 1% en los casos de trauma craneoencefálico, sin tomar en cuenta si existe predisposición.

La principal manifestación clínica de desprendimiento es el compromiso de la agudeza visual y/o alteración del campo visual, lo que los pacientes refieren como una “cortina” o “sombra” en la periferia del campo que progresa. También pueden referir fotopsias (destellos luminosos) y flotadores ópticos (entopsias).

El pronóstico del desprendimiento de retina sin tratamiento es malo, peor cuando existe compromiso de la mácula.

El éxito del tratamiento depende de si se logra sellar y cerrar todas las rupturas retinales. El tratamiento oportuno ofrece un pronóstico favorable con un porcentaje de éxito del 90% y una agudeza visual final de 20/20 a 20/50 en más del 50% de los casos. Los resultados son mejores en pacientes sin compromiso macular.

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