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Introducción
La acomodación es un cambio óptico dinámico de la potencia dióptrica del ojo, que permite modificar su punto de enfoque con respecto a los objetos alejados y próximos, con la finalidad de formar y mantener imágenes claras en la retina. Su medida se representa en dioptrías, al igual que el error refractivo.
El aumento y la disminución de la potencia óptica del ojo, se consigue mediante el incremento o decremento en las curvaturas de las superficies anterior y posterior del cristalino y mediante el aumento o la disminución en el grosor del mismo.
El aparato de acomodación del ojo está constituido por el cuerpo ciliar, músculo ciliar, la coroides, las fibras zonulares anteriores (estas abarcan todo el espacio alrededor del cristalino que se extiende entre los procesos ciliares y el ecuador del mismo) y las ecuatoriales, que constituyen los elementos suspensorios del cristalino (se extienden entre las puntas de los procesos filiares y la pars plana del cuerpo ciliar posterior en la proximidad de la ora serrata.
El mecanismo de la acomodación se da por: la contracción del músculo ciliar, por la liberación de la tensión al reposo de las zónulas del ecuador del cristalino, y por el redondeamiento del mismo, provocado este último por la fuerza que ejerce la cápsula sobre el mismo.
El acto de la acomodación da lugar a 3 respuestas fisiológicas: la pupila se contrae, los ojos muestran una convergencia y una respuesta acomodativa.
El conjunto de estas tres respuestas se denomina: triada de la acomodación ó reflejo de cercanía.
Muchos son los síntomas y signos que se presentan cuando la acomodación de un individuo es inadecuada, o por el contrario es excesiva, o simplemente porque no se logra mantener en consideraciones favorables por mucho tiempo.
Para que se haga presente el mecanismo de la acomodación es necesario que se estimule dicha acomodación para lo cual existen varios procedimientos.
Estímulos para la acomodación
En reposo los ojos presentan una cierta acomodación residual ó nivel de acomodación en reposo de aproximadamente 1.5 dioptrías y a esto se le ha denominado ACOMODACIÓN TÓNICA.
De cerca, el ser humano presenta una máximo de acomodación de 15 dioptrías, y representa la AMPLITUD DE ACOMODACION.
La acomodación se puede estimular por varios métodos como son:
• Con lentes esféricas negativas,
• Por acercamiento de un estímulo (colocando un objeto a una distancia menor del infinito),
• Con prismas base afuera,
• Y a través de la instilación de fármacos, cuyo objetivo es provocar una visión borrosa y cuando esta se presenta, se produce la respuesta acomodativa.
Los primeros dos procedimientos tienen el efecto de aumentar la vergencia de los rayos luminosos en el ojo.
Métodos para valorar la acomodación
Para hacer una adecuada evaluación del funcionamiento de sistema de acomodación, es necesario valorar:
1) La amplitud de acomodación.
2) La habilidad acomodativa (facilidad acomodativa).
3) La acomodación relativa.
4) El retardo acomodativo (lag de acomodación).
A pesar de existir métodos objetivos eficaces, para medir el adecuado funcionamiento de la acomodación, en la práctica clínica se suelen utilizar con mayor frecuencia métodos subjetivos.
1.- Amplitud de acomodación
La amplitud de acomodación también se conoce como el rango máximo de acomodación. Y es la diferencia de lectura más alejada y la distancia de lectura más cercana en la que el texto se enfoca de forma adecuada.
Ambos se basan en las posiciones del punto remoto, (punto más alejado al que el ojo puede formar una imagen nítida sobre la retina) y el punto próximo de acomodación (punto más próximo al que el ojo puede formar una imagen nítida sobre la retina).
La extensión a la que el opto tipo de agudeza visual puede desplazarse más cerca o más lejos del paciente (empezando desde la posición en que la imagen óptica queda enfocada nítidamente sobre la retina) se le conoce con el nombre de profundidad de campo del ojo (P.C.).
La extensión a la que la imagen puede localizarse delante ó detrás de la retina sin dejar de verse nítida se conoce como profundidad de foco (P.F); dicho de otra forma la P.F., es el error de enfoque que se puede tolerar sin que aparezca una disminución apreciable en la agudeza visual, ó tenga un cambio en la borrosidad ó el enfoque de la imagen.
Por tanto P.F., constituye una consideración importante para determinar la amplitud de acomodación. Generalmente depende del tamaño de la pupila y del nivel de iluminación que se emplee al realizar la prueba:
• Una pupila pequeña da lugar a una profundidad de foco relativamente grande.
• Una pupila grande da lugar a una profundidad de foco pequeña.
• A más iluminación la pupila se hace miótica (pequeña).
• A menor iluminación la pupila se hace midriática (grande).
Ejemplo: para un objeto iluminado de forma brillante, el tamaño de la pupila disminuye y la profundidad de foco aumenta.
Aunque la Amplitud de Acomodación disminuye de forma gradual hasta aproximadamente los 50 años de edad, momento en el que se pierde casi por completo, el déficit en la mayoría de las personas parece tener un inicio súbito cuando la amplitud de Acomodación disminuye hasta sólo unas pocas dioptrías y aparece la presbicia.
Cuando la amplitud de acomodación se determina mediante métodos subjetivos como el acercamiento, además de la profundidad de foco, otro factor que da lugar a una estimación excesiva de la amplitud real de la acomodación es la magnificación relativa a la distancia.
Está magnificación relativa a la distancia se presenta en las letras cuando se acercan progresivamente hacia los ojos del paciente, un ejemplo de esto seria:
Cuando colocamos un opto tipo de 20/30 a 40cm, se formará en la retina un ángulo de 1´ de arco, pero si este mismo opto tipo se acerca a 20 cm., formará un ángulo de 2´ de arco, simulando un opto tipo de 20/60; lo que significará que el paciente pueda ver las letras claras por más tiempo.
Para evitar esta magnificación, lo ideal sería que tuviéramos diferentes tamaños de opto tipos que estaríamos cambiando conforme los fuéramos acercando hacia el paciente; pero esto en realidad es imposible.
Por esta razón, cuando la amplitud de acomodación se determina mediante esté método incluso en los pacientes de edad avanzada se sigue detectando la presencia de 1:00 dioptría de acomodación.
Además de la P.F., de la P.C y de la magnificación relativa a la distancia, otros aspectos que también influyen sobre la determinación subjetiva de la A.A. son: la agudeza visual y la sensibilidad al contraste.
Métodos objetivos y subjetivos para valorar la amplitud de acomodación
Los métodos subjetivos empleados para medir la acomodación son:
1. Método de Donders (Push-up) ó acercamiento.
2. Sheard ó lentes negativas.
El primer método como ya se mencionó, es intrínsecamente impreciso y tiende a sobreestimar la verdadera amplitud de acomodación.
El segundo método es más efectivo, aunque todavía no es exacto.
Dado que la acomodación modifica la potencia refractiva del ojo, se puede medir con facilidad de manera objetiva.
Para obtener una medida objetiva precisa de la acomodación se requiere del uso de refractómetros estáticos ó dinámicos.
Los métodos objetivos son los únicos que permiten demostrar una pérdida completa de la acomodación en la presbicia extrema, ó en la ausencia de acomodación. El buen resultado de los instrumentos objetivos para determinar la acomodación máxima está fundamentado en la precisión y en el intervalo de medición del propio instrumento; así como en la inducción de la respuesta máxima de acomodación por parte de la persona.
Los instrumentos objetivos utilizados para determinar la refracción estática, son diferentes de los usados para evaluar la acomodación dinámica.
Cuando se efectúa una única medición estática, se puede pasar por alto el punto de acomodación máxima.
En ocasiones los optómetros dinámicos proporcionan una gráfica de tiempo real de la respuesta acomodativa y representa un método fiable para valorar la amplitud real de la acomodación.
El éxito de estos instrumentos también depende de la presentación adecuada de objetos alejados y cercanos, así como la posibilidad de realizar mediciones monoculares y binoculares.
Valores esperados
Numerosos autores son los que han medido la amplitud de acomodación y cada uno expresa sus valores normativos:
Por ejemplo el legado de Donders; se representa en la siguiente tabla, la cual nos sirve para comparar los resultados que obtengamos al realizar la prueba:
Hofstetter: diseñó una fórmula para medir la amplitud de acomodación, argumentando que el método propuesto por Donders, era demasiado inexacto
A.A.= 15 – 0.25 (edad del paciente en años)
Por ejemplo un paciente de 13 años de edad, la amplitud de acomodación esperada es de:
A.A.= 15 – 0.25(13)
A.A.= 15 – 3.25
A.A.= 11.75
2.- Habilidad acomodativa
Es la capacidad que tiene el sistema acomodativo, para responder a niveles de demanda altos, en los cuales se estimula y se relaja dicha acomodación, pero además se valora la habilidad de mantener estos cambios por cierto tiempo. Las propiedades de la habilidad acomodativa son: latencia, velocidad y tiempo. También es conocida como facilidad acomodativa y flexibilidad de acomodación.
Esta prueba debe valorarse de lejos y de cerca, monocular y posteriormente binocular, primero durante un minuto y después repitiendo la prueba por dos o tres minutos más.
La fase binocular generalmente es menor, debido a que al presentarse un cambio en la vergencia acomodativa se genera en respuesta, un cambio en las vergencias fusionales contrarias.
En algunos pacientes al momento de hacer la prueba de flippers acomodativo, su respuesta monocular es aceptable, pero la respuesta binocular está por debajo de lo normal, lo cual nos indica que hay un problema acomodativo, pero también debemos sospechar de la presencia de un desorden en sus vergencias fusionales.
Haynes aplicó el mismo procedimiento, para valorar la habilidad acomodativa de lejos, en estudiantes y pacientes de una clínica de entre 18 y 35 años de edad, quienes alcanzaron 25 ciclos por minuto. En la actualidad no se tienen datos de volares normativos de lejos.
Métodos para valorar la habilidad de acomodación
Al valorar esta capacidad de acomodación que tiene el cristalino, se puede obtener de una manera rápida y fácil cuál es la respuesta acomodativa que está alterada.
En realidad sólo se conoce un procedimiento, que se lleva a acabo, a través de unos flippers con demanda esférica de +2.00 y -2.00 dioptrías. Este método es considerado muy efectivo.
Valores esperados (cerca)
Pero debemos considerar que existe un rango de habilidad acomodativa que se muestra en la siguiente tabla:
CICLOS X MIN.
Rango Monocular Binocular
Muy alto >18 >10
Alto 14 a 18 8 a 10
Normal 10 a 13 6 a 7
Bajo 6 a 9 4 a 5
Muy bajo <6 <4
Al momento de realizar la prueba, debemos tomar en cuenta el lente con el que se dificultó aclarar la imagen, ya que esto nos indicará la anomalía acomodativa que se está presentando, ejemplo:
• Si al momento de realizar la prueba: el paciente presentó dificultad para aclarar, con lentes positivos, podemos sospechar de una insuficiencia de acomodación
• Si al momento de realizar la prueba: el paciente presentó dificultad para aclarar, con lentes negativos, podemos sospechar de un exceso de acomodación o un espasmo acomodativo.
• Pero si al realizar la prueba el paciente inicia bien, pero durante el transcurso del minuto, muestra dificultad para aclarar con ambos lentes positivo-negativo, debemos sospechar de una fatiga acomodativa.
3.- Acomodación relativa
La acomodación relativa es la capacidad del cristalino de responder a estímulos esféricos positivos (ARN) y posteriormente a estímulos esféricos negativos (ARP) de forma gradual, controlando en lo posible el factor de convergencia, de aquí el nombre de relativa; que como ya sabemos es una respuesta propia de la conocida: triada de acomodación.
Ya que sabemos que cuando se presenta una modificación en la acomodación, ésta será acompañada por un reflejo de convergencia acomodativa, el cual se presenta para mantener la visión binocular simple, que sólo puede lograrse con un esfuerzo de las vergencias fusionales contrarias, que compensen el cambio de la convergencia acomodativa.
Métodos para valorar la acomodación relativa
– ARN. Se agrega primero positivo en pasos de +0.25 hasta que el paciente reporte un borroso sostenido.
– ARP. Se agrega posteriormente negativo, en pasos de -0.25, partiendo de el mejor subjetivo, hasta que el paciente reporte el borroso sostenido.
Es importante mencionar que el valor de la ARP, está influenciado por el valor de las vergencias positivas y la amplitud de acomodación, de esta manera un paciente que haya presentado una amplitud de acomodación normal, su ARP será normal, mientras que un paciente que presente una amplitud de acomodación menor de la esperada, es frecuente que la ARP también esté disminuida, al igual que sus vergencias fusionales positivas.
Valores esperados
Los valores de ARN deben ser similares a los de ARP.
ARN ARP
Morgan + 2.00 (± 0.50) -2.37(± 1.12)
4.- Retardo acomodativo (Lag acomodativo)
La acomodación es una respuesta bi-direccional, que encuentra su punto neutro (relajación) aproximadamente en un punto intermedio de distancia.
Durante los primeros años de la infancia, el ser humano presenta un máximo de 15 dioptrías de acomodación, aunque su necesidad de acomodación para la mayoría de las tareas visuales es mucho menor, ya que a distancias más próximas que el punto de reposo, el grado de acomodación es menor que el requerido por el estímulo. Y es por esta razón que al valorar el lag de acomodación, se encuentre un remanente acomodativo que se neutraliza con poder esférico positivo. Y por el contrario a más lejos del punto de reposo, el grado de acomodación tiende a ser mayor que el requerido por el estímulo. Desafortunadamente, no se está valorando este avance acomodativo en la práctica clínica.
Métodos para valorar el retardo acomodativo
La respuesta clínica acomodativa (retardo acomodativo) puede medirse clínicamente mediante dos procedimientos:
1. La Retinoscopía Dinámica: es una prueba objetiva, para determinar un defecto refractivo en el punto próximo con el objetivo de determinar cuánta potencia esférica positiva o negativa se necesita. (Se realiza a 40 cm.)
2. Prueba binocular de los cilindros cruzados: es una prueba subjetiva que se realiza a 40 cm. El objetivo de esta prueba es determinar la potencia adicional que se requiere en relación con el valor de la refracción ocular subjetiva de lejos. Esta potencia adicional es una medida del retraso acomodativo lag acomodativo.
Valores esperados
Con estos dos métodos el retraso de acomodación de pacientes jóvenes resulta casi siempre de 0 a +1.00d., con un valor promedio de +0.5 dioptrías en cada ojo. Mientras que para los pacientes présbitas estas pruebas permiten obtener un valor aproximado de la adición para la visión cercana.
Si el valor del Lag de acomodación fuera negativo, o menor a la norma estaríamos sospechando de un: espasmo acomodativo principalmente, pero también se puede sospechar de un inbalance en la acomodación convergente.
Por lo general, se emplean métodos en los cuales se puede medir el retardo acomodativo, pero en la actualidad no se emplean métodos para medir el avance acomodativo; por el contrario, generalmente se emplean técnicas para relajar este avance en la acomodación como son: miopizando (agregando positivo) y agregando fármacos, para relajar este avance en la acomodación.
En realidad sería muy fácil poder conocer el avance acomodativo, si se compararan los valores obtenidos de la retinoscopía sin ciclopejia contra la retinoscopía bajo ciclopéjicos.
El valor objetivo y subjetivo del lag de acomodación son indispensables para tomar decisiones al momento de prescribir el tratamiento final del paciente.
Trastornos de la acomodación
El sistema visual está diseñado para soportar cambios constantes y mantener fijaciones frecuentes de lejos a cerca y viceversa.
Y aunque al leer o escribir hay poca o ninguna modificación en la respuesta acomodativa, a consecuencia del esfuerzo en visión próxima de forma prolongada, el sistema visual puede sufrir trastornos que se describen como: un estancamiento, una paralización, o una pérdida de su eficacia lo que dificulta su actividad; de forma que se desencadenan un sin número de síntomas, que afectan el desempeño adecuado de las personas que los padecen.
Existen diferentes clasificaciones para los trastornos acomodativos; en este apartado mencionaremos a la hipofunción, la hiperfunción y la inflexibilidad acomodativa.
Hipofunción acomodativa
Hace referencia a los problemas visuales que surgen como resultado de una función acomodativa inferior a la requerida. En este apartado mencionaremos: 1) la insuficiencia de acomodación. Su síntoma principal es la presencia de visión borrosa de cerca.
Hiperfunción acomodativa
Hace referencia a los problemas visuales que surgen como consecuencia a una respuesta excesiva del sistema visual.
En este apartado mencionaremos: 1) exceso de acomodación y 2) espasmo acomodativo. Su síntoma principal es la sensación de visión borrosa de lejos.
Inflexibilidad acomodativa
Hace referencia a los problemas visuales que surgen cuando la respuesta acomodativa es correcta, pero no se puede mantener por mucho tiempo y por lo tanto no se pueden hacer suficientes modificaciones. En este apartado mencionaremos: 1) la fatiga acomodativa. Su síntoma principal es cansancio visual relacionado con la realización de actividades cercanas de tiempo prolongado.
Insuficiencia de acomodación
En estos casos generalmente encontraremos:
• La amplitud de acomodación menor a la esperada.
• La ARP se encontrará reducida.
• Presentara dificultad para aclarar con lentes negativos.
• Se observara un incremento en el lag.
Exceso de acomodación
En estos casos generalmente encontraremos:
• La amplitud de acomodación mayor a la esperada.
• La ARN se encontrará reducida.
• Presentara dificultad para aclarar con lentes positivos.
• En la prueba de MEM, se neutralizará con negativo.
Fatiga acomodativa
En estos casos encontraremos un cuadro clínico con los siguientes datos:
• Amplitud de acomodación dentro de los valores normales.
• ARP y ARN dentro de los valores esperados.
• La prueba de MEM se reportan valores dentro de la norma.
• Facilidad Acomodativa reducida monocular y binocular principalmente cuando se realiza por más de un min.
Conclusiones
En la actualidad las afecciones del sistema acomodativo son cada vez más frecuentes, en niños y jóvenes, razón que lleva a que se esté presentando un discomfort visual.
Es por esta razón, que en la práctica clínica debe realizarse una valoración adecuada y exhaustiva del sistema acomodativo, pero es más importante que se empiecen a emplear métodos más exactos y dejar a un lado los que hasta hoy día son los más usados e inexactos, a no ser de casos indispensables.
Considerando que debemos realizar mínimo tres métodos distintos para poder confirmar adecuadamente un desorden del sistema acomodativo.
Bibliografía
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DISCAPACIDAD VISUAL D.O.C.E. (DISCAPACITADOS OTROS CIEGOS DE ESPAÑA) 