LENTES DE CONTACTO EN NIÑOS (CONTACTOLOGÍA PEDIÁTRICA)

 

La contactología pediátrica incluye los niños desde el nacimiento hasta la pubertad, aproximadamente 14 años. En ella encontramos dos grupos bien diferenciados, desde el nacimiento hasta los 8-9 años y de los 9 a los 14 años. En el primer grupo las LC se proponen como medio para la prevención de la ambliopía. En el segundo se utilizan para la corrección de errores refractivos medios y elevados en los que la corrección óptica con LC ofrece ventajas evidentes con respecto a las gafas.

En general, se admite que la edad es importante para recomendar las LC como alternativa a las gafas, a partir de los 11 años, dependiendo de la madurez y motivación del niño (1). Sin embargo, la edad no es una consideración importante si la razón del uso es funcional o terapéutica.

Los niños son buenos candidatos para la adaptación de LC en determinadas ocasiones, en las que es la única manera de conseguir una buena agudeza visual o de evitar que el sistema visual no se desarrolle correctamente. Si podemos mejorar la agudeza visual de un niño con mala visión ayudaremos al desarrollo del aprendizaje basado en la percepción.

2. INDICACIONES

Las LC proporcionan una imagen retiniana más estable que las gafas porque reducen la distorsión prismática, disminuyen la diferencia de tamaño de la imagen entre ambos ojos provocada por la magnificación o minificación del cristal corrector y se incrementa el campo periférico de visión. El tratamiento óptico con LC aporta ventajas importantes para la rehabilitación visual de niños con afaquia, anisometropía, miopía elevada, hipermetropía elevada con esotropía acomodativa y astigmatismos irregulares (2).

Las lentes de contacto están especialmente indicadas en niños con: afaquia, anisometropía, miopía elevada y astigmatismo irregular

Sin embargo, debido a que existen algunos factores de riesgo, el uso de LC en niños se propone con cierta precaución, especialmente en el grupo de menos de 8 años. En ellos, las LC solo se prescribirán como tratamiento óptico si las gafas no resultan adecuadas para la prevención de la ambliopía y si la mejoría visual o cosmética no se consigue por otro método.

Podemos clasificar las indicaciones de LC en niños según el fin que persigamos (Tabla 1), si bien, en ocasiones estos fines están imbricados entre sí.

2.1. Indicaciones refractivas

Este grupo de indicaciones constituye la causa más frecuente de correción óptica con LC en niños.

2.1.1. Afaquia

Las cataratas congénitas y de desarrollo temprano son una causa importante de deterioro visual en los niños. La incidencia de catarata congénita se estima alrededor de 1/10.000 nacimientos y se calcula que un número igual puede desarrollar cataratas durante el primer año de vida (3). La intervención quirúrgica precoz minimiza los efectos de la deprivación visual. Los estudios en modelos animales muestran que la privación de la visión de las formas durante el período crítico de desarrollo visual origina una pérdida visual importante y permanente. Se piensa que este período en los niños finaliza a los 8 meses de edad (4). La catarata bilateral, si es visualmente significativa, tiene un efecto profundo sobre el desarrollo del niño. En los últimos años los cambios en el manejo de esta entidad han originado una mejoría importante en el pronóstico de la catarata congénita.

Entre los factores preoperatorios, la motivación de los padres y la concienciación de la importancia de un tratamiento óptico continuado después de la cirugía para conseguir una visión útil, son las claves del éxito terapéutico. El pronóstico visual también depende de la investigación de las enfermedades sistémicas que se asocian con mucha frecuencia a la catarata congénita.

La elección de la corrección óptica de la afaquia más adecuada depende de la edad del paciente y de factores asociados como la presencia de retraso en el niño, motivación de los padres y circunstancias sociales. Las gafas de afaquia causan problemas de alteraciones en el campo visual periférico, inducen distorsión y efectos prismáticos, impidiendo un desarrollo visual adecuado. Además, el peso de los cristales positivos de alta graduación también desanima como opción óptima para llevar de forma continuada el niño afáquico. Se prescriben gafas para los períodos en los que no sea posible otra corrección óptica.

El implante de lente intraocular siguiendo a la extracción de la catarata no está aceptado de manera unánime, especialmente en recién nacidos o en ojos con catarata secundaria (p.e., uveítis). La imposibilidad de obtener el poder adecuado de la lente, los cambios rápidos de refracción que se producen en los primeros años de vida del niño, el aumento de respuesta inflamatoria en esta cirugía y los efectos adversos todavía desconocidos a largo plazo de la lente intraocular hacen que no sea absolutamente aceptado. Además, está contraindicado como tratamiento óptico de elección en pacientes con aniria y glaucoma congénito, frecuentemente asociados a la catarata congénita (5).

La epiqueratofaquia es una técnica quirúrgica secundaria que se emplea sólo de manera excepcional, como alternativa a las LC, especialmente ante una intolerancia de las mismas (2).

Las LC son el mejor modo de corrección óptica para la mayoría de los pacientes pediátricos afáquicos. En los últimos años se prescriben desde los primeros días de vida. El efecto del tratamiento óptico continuado durante el período crítico del desarrollo visual es de extrema importancia en la afaquia bilateral. Con el porte de LC se puede conseguir, con ayuda de los padres motivados, en más del 85% de los casos (6,7). El grado de éxitos visuales en el niño con afaquia bilateral portador de LC está todavía debatido; este proceso es la causa principal de déficit visual en niños de edad escolar (8) (Tabla 2).

Es necesario tener en cuenta que nos vamos a encontrar con problemas para adaptar las LC en los niños. Generalmente no quieren la lente, luchan contra el adaptador en el momento de colocarla y no colaboran en las exploraciones. La implicación de los padres desde el principio es fundamental para superar estas resistencias y que la adaptación sea un éxito y ofrezca sus ventajas. Las LC son un método no quirúrgico de corrección óptica que se puede modificar fácilmente cuando el niño crece y cambia la topografía corneal y la refracción necesaria. La importancia de esta consideración se debe a la demostración de una disminución media de 9 dioptrías en la corrección con LC durante los 4 primeros años de vida del niño (9,10).

Las lentes de contacto son un método no quirúrgico de corrección óptica que se puede modificar fácilmente cuando el niño crece y cambian la topografía corneal y la refracción.

Para decidir qué tipo de lente es más adecuada hay que considerar la edad del niño. Hasta los 3-4 años es muy difícil hacer una medida queratométrica exacta, la córnea es más curva y se necesitan LC con radios bajos. Además, el ojo es pequeño y las hendiduras palpebrales estrechas, por lo que tendremos que adaptar lentes de pequeño diámetro. El espesor de las lentes de afaquia es elevado debido a los altos poderes positivos (hasta más de 30 dioptrías). En este grupo de niños las lentes de elección son, en primer lugar, las hidrofílicas de alto contenido en agua y, como segunda opción, las lentes de silicona (3). Con ellas podemos hacer un porte prolongado desde las primeras semanas de vida y posteriormente valoraremos el porte diario.

La adaptación de LC blandas se debe realizar lo antes posible después de la cirugía, incluso algunos autores insertan la LC bajo anestesia general al finalizar el acto operatorio. Sin embargo, obtenemos más información con el niño despierto para valorar el centrado y el movimiento de la lente. La colocación de la lente se puede realizar al principio con anestesia tópica, inmovilizar al niño y usar un depresor palpebral. Si los padres son capaces de insertar y retirar las LC en casa crean menos problemas de ansiedad al niño.

El niño pequeño debemos corregirlo con lentes muy positivas porque su área de interés está en los objetos cercanos. Algunos autores (3,7) proponen como guía de orientación, una corrección de +34 dioptrías a las 6 semanas de edad, reduciéndose a +28 dioptrías a los 6 meses y a +24 dioptrías al año. En las LC hidrofílicas proponen el primer radio de elección de 7’00 mm en el niño de 6 semanas de edad, 7’20 mm para un niño de 4 meses, 7’30 mm a los 6 meses y 7’60 mm al año. El diámetro de la lente será de 12 mm a las 6 semanas, 12’50 mm a los 6 meses y 13’00 mm al año (Tabla 3).

Debido al elevado espesor de la LC hidrogel, sobre todo en el centro de la lente, se dificulta el paso de oxígeno a la córnea en porte prolongado. Esto conlleva en algunos casos a la formación de edema corneal, neovascularización y lesiones epiteliales. Podemos eliminar los problemas derivados de la hipoxia adaptando como lentes alternativas las lentes de silicona. Estas lentes ofrecen ventajas para su uso en edad pediátrica debido a la gran permeabilidad al oxígeno y a su excelente conductibilidad térmica que evita el calentamiento entre la LC y el epitelio corneal. Esto reduce los requerimientos metabólicos y permite una mejor tolerancia. La silicona es un material de bajo contenido en agua, bastante resistente a la contaminación bacteriana y al acúmulo de los conservantes, pudiéndose prescribir medicaciones tópicas. La más utilizada en afaquia pediátrica es la lente Silsoft (6,10).

Debido al elevado espesor de la lente de contacto hidrogel, sobre todo en el centro de la lente, se dificulta el paso de oxígeno a la córnea en porte prolongado. Podemos eliminar los problemas derivados de la hipoxia adaptando como lentes alternativas las de silicona.

En niños menores de un año el primer radio de elección es de 7’50 mm y si después de 30 minutos observamos poco movimiento adaptaremos un radio de 7’70 mm, hasta conseguir un buen movimiento (3). Los parámetros de la lente Silsoft figuran en la Tabla 4. En las LC de los niños menores de 3 años aumentamos +2’50 dioptrías a la prescripción de lejos para permitir una buena agudeza visual de cerca. A partir de los 3 años se puede adaptar la LC para visión de lejos y gafas bifocales de +3’00 dioptrías para visión próxima.

El problema de las lentes de silicona es que son hidrófobas, se forman gotas en su superficie y acumulan depósitos de las macromoléculas solubles de la lágrima, originando visión borrosa e irritación corneal. Aunque se realice una limpieza enzimática regular, estas lentes se deben reemplazar con una frecuencia no superior a los 6 meses.

Las adaptaciones de LC hidrogel y de silicona necesitan un seguimiento cuidadoso y regular. El paciente debe revisarse 24 horas después de la adaptación, a la semana, al mes, cada 3 meses durante el primer año y después cada 6 meses. En cada visita valoraremos si la adaptación sigue siendo óptima, pudiendo utilizar fluoresceína con las lentes de silicona. Revisaremos siempre la sobrerrefracción, teniendo en cuenta que es muy cambiante en los niños pequeños. Los padres deben conocer la importancia de una revisión inmediata ante un ojo rojo, dolor o intolerancia a la LC.

El porte prolongado de dos semanas facilita la prevención o manejo de la ambliopía y reduce el trauma de la inserción y retirada de la LC. Sin embargo, la tendencia actual es a un porte máximo de una semana, o incluso a un porte flexible de tres días (8).

El porte prolongado de dos semanas facilita la prevención o manejo de la ambliopía y reduce el trauma de la inserción y retirada de la lente de contacto.

Las LC rígidas permeables al gas no son de primera elección en el niño afáquico a pesar de los avances en los aparatos de medida corneal (queratómetros manuales) y en los materiales de la lente. En general, se adaptarán cuando las opciones anteriores hayan sido agotadas. Presentan varias ventajas sobre las lentes blandas, corrigen astigmatismos altos y la agudeza visual conseguida es más nítida, además son fisiológicamente más seguras. Algunos autores (11) las proponen como tratamiento óptico por su tolerancia. En córneas muy curvas la lente tiende a un buen centrado y su alta permeabilidad al oxígeno permite un porte prolongado sin riesgo de hipoxia. Los aspectos negativos de las lentes rígidas son la mayor dificultad de adaptación y la incomodidad del porte que produce rechazo por parte del niño. En la mayoría de los casos es necesario utilizar anestesia local para su inserción.

La catarata unilateral es una enfermedad con poca significación social porque no afecta a la habilidad del niño para aprender normalmente y la justificación para tratarla debe ser valorada cuidadosamente. En general, el pronóstico visual es deficiente. Actualmente hay un aumento en el número de afaquias unilaterales tratadas, con una agudeza visual eficiente, debido a tratamientos quirúrgicos precoces y seguimientos prolongados del tratamiento óptico y de la ambliopía.

La adaptación de LC es más difícil que en la afaquia bilateral, ya que el niño tiene visión en el ojo contralateral. La ausencia de acomodación en el ojo afáquico contrasta con el ojo fáquico dinámico, condicionando una peor recuperación visual. La corrección óptica de primera elección en niños menores de 2 años es la lente de contacto, ya que la gafa no se tolera por la diferencia de tamaño de la imagen entre ambos ojos, que impide una fusión adecuada. A partir de los 2 años, el estado refractivo del ojo está más estabilizado, por lo que actualmente se propone el implante de lente intraocular en la afaquia unilateral (8,12). La terapia oclusiva debe ser precoz y es tan importante como la lente correctora de la afaquia. Se pautará el tratamiento oclusivo que se tiene que continuar por lo menos hasta los 8 años. A pesar de ello, muchos ojos afáquicos unilaterales desarrollan una ambliopía profunda.

La corrección óptica de primera elección en niños menores de 2 años es la lente de contacto, ya que la gafa no se tolera por la diferencia de tamaño de la imagen entre ambos ojos, que impide una fusión adecuada.

La catarata traumática generalmente también es unilateral; si se produce en edades tempranas es muy ambliopizante. A partir de los 5 años, con la visión binocular instaurada en el niño, podemos adquirir agudezas visuales casi normales mediante corrección óptica con LC o lente intraocular, e incluso visión binocular. Si no se realiza implante intraocular, adaptaremos una LC hidrogel como primera elección; si la córnea es muy irregular por el traumatismo una lente rígida permeable al gas (11) o una lente híbrida rígida-hidrogel.

En resumen, no hay una lente óptima para todos los pacientes afáquicos. Algunos autores (3) recomiendan las lentes hidrogel de porte diario como primera elección en los niños menores de 8 años. Si necesitásemos un porte prolongado, la lente de silicona sería la de elección (6). En niños mayores la adaptación de lentes rígidas esféricas o multifocales aportan muy buenos resultados visuales (11).

2.1.2. Anisometropía

La prevalencia de la anisometropía en la población clínica es del 10% aproximadamente de los sujetos con una diferencia de refracción en equivalente esférico de 1’00 dioptría o superior. Esta prevalencia se reduce al 2’5% si consideramos la anisometropía como una diferencia de 2’00 dioptrías o superior.

En la mayoría de los casos, los anisométropes son miopes, aproximadamente tres veces más frecuente que la hipermetropía. Sin embargo, en estos últimos es más probable el desarrollo de ambliopía o estrabismo. En la anisometropía astigmática, 1’00 dioptría de diferencia entre ambos ojos puede ser suficiente para originar una ambliopía. La anisometropía es la causa más frecuente (50%) de ambliopía en el adulto (13).

La ambliopía anisometrópica se debe a que una de las dos imágenes retinianas no está enfocada, por lo que no llegan al cerebros influjos visuales similares. Además, estos estímulos son deficientes unilateralmente, provocando una deprivación unilateral relativa y una interacción binocular anómala. Esta ambliopía es solapada, ya que generalmente no se acompaña de signos clínicos que susciten su sospecha. Se suele descubrir al realizar una búsqueda sistemática escolar que a veces es tardía; por ello la importancia de un examen ocular obligatorio entre los 3 y 4 años.

Las agudezas visuales conseguidas tras la corrección óptica oscilan entre valores medios a muy deficientes. Existe una correlación significativa entre el grado de anisometropía y la profundidad de la ambliopía. La ambliopía anisometrópica es reversible en un 50% de los casos, aunque la recuperación completa no es frecuente. Si bien en algunas anisometropías no hay pérdida de la visión binocular, en las ambliopías profundas desaparece la estereopsis y aumenta el número de estrabismos (14).

En la anisometropía la corrección óptica de elección son las LC, rígidas o hidrofílicas. Si corregimos con gafas se puede dificultar la fusión y afectar la visión binocular debido al efecto prismático y a las aberraciones del cristal corrector, así como la aniseiconía creada por la diferencia de tamaño de las imágenes. El tratamiento óptico con LC en la anisometropía solo está limitado por la tolerancia a las mismas, aunque con los nuevos diseños, materiales y regímenes de porte se aumenta el número de pacientes susceptibles de corrección con LC. En los niños menores de 8 años tenemos que tratar la ambliopía con pautas de oclusión.

En la anisometropía la corrección óptica de elección son las lentes de contacto, rígidas o hidrofílicas En los niños menores de 8 años tenemos que tratar la ambliopía con pautas de oclusión

2.1.3. Miopía

Entre los recién nacidos se contabilizan entre un 4 y 6% de miopes. Estas miopías congénitas desaparecen la mayor parte durante el primer año de vida, persistiendo un número reducido. De éstas, algunas permanecen estables y otras progresan hacia miopías patológicas. Las miopías elevadas o patológicas generalmente se detectan de forma temprana, prácticamente siempre antes de la edad escolar (14).

La mayoría de las miopías adquiridas aparecen entre los 5 y 12 años. Aunque la evolución de la miopía es imprevisible, cuanto antes aparecen mayor es el riesgo de progresión. El período que parece más crítico es el situado entre los 9 y los 12-13 años.

La ambliopía es poco frecuente en las miopías, ya que en las inferiores a 8’00 – 10’00 dioptrías se consigue buena agudeza visual de cerca y de lejos con corrección óptica. Las miopías más elevadas suelen detectarse y corregirse precozmente, siendo infrecuente el desarrollo de ambliopía.

Un niño pequeño con grado bajo o medio de miopía no necesita LC para el desarrollo de su visión y el riesgo de las dificultades del porte de la lente posiblemente no justifica su uso. En niños con miopías congénitas de alta graduación las LC mejoran la imagen retiniana y la visión periférica limitada por la gafa, que afecta de manera negativa al desarrollo de la destreza visual motora y perceptiva. La lente hidrofílica de alta hidratación es la más indicada. En estos casos la colaboración de los padres y del niño es fundamental, influenciada por el desarrollo integral del niño y la mejora cosmética con LC.

Existen estudios (15,16) que sugieren que en el ojo en desarrollo las LC rígidas pueden retrasar o detener en cierta medida la progresión de la miopía. Algunos de estos factores pueden ser importantes en la reducción de la miopía (15): la LC tiene un efecto retenedor sobre la curvatura de la córnea, no producen el efecto de aumento prismático o alteración de la relación acomodación/convergencia que acompaña al uso de gafas, proporcionan una imagen retiniana mayor que los cristales correctores, ejercen un efecto de masaje sobre la córnea que parece influir en el metabolismo y la curvatura corneal. Se ha propuesto –pero es poco probable– en la miopía progresiva, con esclera más blanda y distensible que en el ojo normal, la presencia de una LC produce un efecto de «empuje hacia atrás» o un freno sobre el estiramiento escleral. Las LC aportan además un mayor campo visual, con una visión más clara que con las gafas, mejorando la calidad visual y posiblemente frenando alguno de los mecanismo de la miopía.

A pesar de que existen datos que conceden a las lentes de contacto rígidas un papel en la limitación del desarrollo de la miopía, el mecanismo por el cual actúan no está aclarado.

No se sabe cómo puede influir el porte de las LC en la miopía axial, y si realmente lo hace, pero parece ser debido a modificaciones en el proceso de emetropización. Las LC rígidas, adaptadas más planas que la curvatura corneal, provocan un efecto directo de aplanamiento que disminuye la potencia dióptrica corneal, aunque este efecto no es irreversible y puede causar distorsión corneal indeseable.

Otras hipótesis basadas en modelos animales sugieren que la acción de fármacos anticolinérgicos y la reducción de la acomodación también favorecerían el retraso en el crecimiento del eje axial del ojo miope. El control de la miopía sólo es posible durante los años del crecimiento del ojo, como se evidenció en dichos modelos. Por ello, las investigaciones sobre detección y control de la miopía en adultos humanos son poco fiables. Grosvenor y cols. (17) y Keller (18) realizaron estudios en niños menores de 10 años adaptando LC rígidas permeables al gas durante dos o tres años. Sugirieron que el diseño de la lente puede aumentar la eficacia del control de la miopía en los niños. Pero no demostraron que la estabilidad en la refracción continúe después de retirar las lentes o que sea un tratamiento eficaz para la progresión de la miopía.

El tratamiento óptico con LC hidrogel está indicado en niños debido a su mejor tolerancia, menos pérdidas y mayor seguridad para la práctica deportiva. Estas LC se adaptarán ligeramente planas para evitar los problemas de vascularización en limbo debido al grosor periférico de la lente negativa. No hay estudios que demuestren que las lentes hidrogel pueden influir en el crecimiento del ojo miópico. En niños mayores, a partir de 11 años, las ventajas ópticas y fisiológicas de las lentes rígidas permeables al gas las convierten en lente de primera elección.

El tratamiento óptico con lentes de contacto hidrogel está indicado en niños debido a su mejor tolerancia, menos pérdidas y mayor seguridad para la práctica deportiva. En niños mayores, a partir de 11 años, las ventajas ópticas y fisiológicas de las lentes rígidas permeables al gas las convierten en lente de primera elección.

2.1.4. Hipermetropía

Los niños con una hipermetropía de 6’00 a 8’00 dioptrías necesitan tratamiento óptico lo más precozmente posible para prevenir el desarrollo de una ambliopía refractiva y trastornos acomodativos. Los grados moderados de hipermetropía, de 3’00 a 6’00 dioptrías también pueden desarrollar una esotropía. La corrección óptica para su tratamiento se puede realizar con gafas bifocales o con LC. En la visión con LC positivas se reduce la demanda de acomodación y convergencia en comparación con la demanda necesaria en las gafas. Este cambio beneficia al niño hipermétrope con una relación alta acomodación/convergencia. Las LC bifocales o multifocales, hidrogel o rígidas, ofrecen una corrección óptica superior en estos casos (19).

2.1.5. Astigmatismo

Los astigmatismos altos pueden generar en niños ambliopías profundas, sobre todo en ametropías unilaterales. Cuando no es posible la corrección con gafas debido a la diferencia de refracción entre ambos ojos, el tratamiento óptico con LC aporta una alternativa de corrección. En el astigmatismo bilateral también podemos adaptar LC hidrogel tóricas, lentes rígidas permeables al gas o lentes híbridas SoftPerm.

Los astigmatismos irregulares (por queratocono, traumatismos y leucomas corneales) provocan una ambliopía, si no se tratan, en niños menores de 6 años. Las gafas no constituyen una opción válida para este tipo de astigmatismo ya que no corrigen los meridianos irregulares. La superficie corneal irregular se neutraliza con LC rígidas esféricas. En niños pequeños es difícil adaptar lentes rígidas, por lo que podemos utilizar la lente SoftPerm (20). Esta lente aporta la misma agudeza visual, mejor centrado y tolerancia, menos pérdidas y posibilidad de vida normal del niño. En niños menores de 8 años debemos realizar terapia oclusiva en el ojo contralateral para evitar la ambliopía.

2.2. Indicaciones cosméticas

Las condiciones patológicas que requieren LC cosméticas son similares en los niños y en los adultos, pero la distribución de las enfermedades oculares es diferente en ambos grupos. Los niños con aniria, albinismo o pupilas irregulares sufren una reducción de la agudeza visual, sensibilidad a la luz y fotofobia. Las LC hidrogel tintadas crean una pupila artificial, ayudando a disminuir la fotofobia y mejorando la apariencia estética.

En muchos casos hay errores de refracción asociados y nistagmo. La agudeza visual no suele mejorar lo esperado debido a la frecuencia de alteraciones pigmentarias retinianas en el albinismo y de glaucoma secundario en la aniridia. Otras patologías que se benefician del uso de LC cosméticas son el microftalmos y las opacidades corneales de distintas etiologías.

Los pacientes pediátricos con un ojo desfigurado sin visión o con opacificación corneal adquieren una apariencia normal, que permite al niño una socialización y desarrollo adecuados, evitando el trauma de la enucleación (2).

Las lentes de contacto cosméticas deben fabricarse con materiales de medio o alto contenido en agua para evitar la vascularización corneal en ojos con visión.

2.3. Indicaciones de vendaje y terapéuticas

Las LC terapéuticas hidrofílicas se pueden considerar en niños para ayudar a la curación de defectos epiteliales, proteger la superficie corneal, de vehículo medicamentoso y como tratamiento antiálgico. No suelen ser la opción inicial de tratamiento en pediatría debido a los posibles riesgos de reacción conjuntival e bacterianas, pero si consideramos que los beneficios del porte son superiores, constituyen una ayuda terapéutica imprescindible. Estas LC se deben adaptar en porte flexible o prolongado, con un seguimiento regular para evitar complicaciones como la hipoxia, acúmulo de depósitos, desplazamiento o pérdida de la lente. Las lentes hidrogel desechables o de reemplazo frecuente han mostrado una buena seguridad y efectividad cuando se usan como lentes terapéuticas, y posiblemente en la actualidad son las de primera elección (21).

2.4. Indicaciones de oclusión

El tratamiento convencional de la ambliopía se hace con parche oclusor. Los pacientes en edades jóvenes pueden tener problemas para entender la importancia de la oclusión y en ocasiones la cooperación de los padres no es adecuada. El hecho de llevar un parche en el ojo crea un problema psicológico para el niño y los padres. El parche puede producir dermatitis e incomodidad que hace que el niño lo retire. Sin oclusión, la terapia de la ambliopía no es efectiva. Las LC blandas opacas o con pupila tintada se pueden prescribir como un oclusor invisible. Es importante tener en cuenta que el porte de la LC oclusiva conlleva más riesgos que el parche. La modalidad de porte diario o prolongado, dependiendo de la necesidad de oclusión, se comprobó que es muy efectiva para este propósito (22).

Los niños que utilizan LC refractiva en el ojo contralateral son los mejores candidatos para la terapia oclusiva con lente, ya conocen su manejo y están más atentos a posibles complicaciones. Otro método para el tratamiento de la ambliopía es la adaptación de una LC con alto poder positivo o negativo sobre el ojo con buena visión para desenfocarlo y provocar una visión foveal borrosa para lejos y para cerca.

En los niños con afaquia bilateral se puede retirar la LC del ojo con mejor agudeza visual como método de oclusión durante el tiempo necesario. En estudios recientes (23) se demuestra que la LC oclusiva es particularmente útil en niños mayores de 6 años, que rechazan el parche y que necesitan una oclusión prolongada para mejorar los resultados visuales.

3. TIPOS DE LENTES DE CONTACTO

El tipo de LC prescrita a un niño depende, en gran medida, de la indicación de la misma. Se deben considerar las ventajas e inconvenientes de cada tipo y buscar el diseño más efectivo, con los menores riesgos posibles. No hay un acuerdo general de cuál es la mejor LC. El tipo de lente que se adapta va a depender también de la disponibilidad de la misma, de la tolerancia y de la capacidad de los padres y el niño para manejarla y controlar la seguridad del ojo portador. Las lentes de contacto disponibles para la población pediátrica son las hidrofílicas, de silicona, rígidas permeables a los gases e híbridas rígida-hidrogel. Dentro del grupo de las lentes hidrofílicas, en algunos casos (miopías, hipermetropías y astigmatismos bajos) podemos disponer de lentes desechables o de reemplazo frecuente.

3.1. Lentes blandas hidrófilas

Las LC blandas hidrofílicas poseen varias ventajas. Son relativamente fáciles de adaptar, confortables y el tiempo de adaptación del paciente es corto. Hay varios materiales, hidratación e ionicidad en LC blandas con diversos parámetros disponibles pero pocos diseños para el ojo más pequeño del niño. Con este tipo de lentes es infrecuente el daño epitelial después del frotamiento del ojo o por la presencia de cuerpos extraños debajo de ellas. La transmisión del oxígeno a través de la lente depende del contenido en agua del material y del espesor de la misma. La mayoría de las lentes hidrofílicas no permiten suficiente transmisión al oxígeno, sobre todo en las potencias altas que necesita la población pediátrica afáquica, para recomendar un porte flexible o prolongado. Si el niño duerme con la lente, es necesario extremar la vigilancia de cualquier signo ocular de alerta y hacer un seguimiento cuidadoso. La respuesta corneal adversa es el mayor riesgo de las LC hidrofílicas, sobre todo en porte prolongado, siendo el riesgo de infección superior que con otros tipos de lentes (24).

En los niños, especialmente en la afaquia, las LC duran poco y se pierden con frecuencia. Los criterios de adaptación son similares a los del adulto, la selección inicial de la lente será más curva y más pequeña. Debe cubrir completamente la córnea y extenderse de forma proporcional sobre la esclera. El movimiento deseado depende del espesor, a mayor espesor debemos observar mayor movimiento de la lente en el ojo. En los niños con hendiduras palpebrales estrechas, se valorará el movimiento con la mirada hacia arriba, que debe ser el doble del esperado en la mirada primaria. Una técnica adicional para evaluar la adaptación de la lente blanda es el desplazamiento por empuje de la lente con el borde del párpado inferior. Si no observamos movimiento indica que está demasiado cerrada. El poder de la lente se puede determinar objetivamente con retinoscopia sobre la lente in situ.

Actualmente se tiende adaptar lentes hidrogel desechables o de reemplazo frecuente en niños, por las ventajas que aportan con respecto a las lentes convencionales: menos conjuntivitis papilar, menos irritaciones oculares, lentes sin depósitos, etc.

3.2. Lentes rígidas permeables al gas

Las lentes rígidas permeables al gas ofrecen las ventajas de un alto rango de diseños y parámetros disponibles. Casi se puede hacer cada curvatura, diámetro y poder refractivo necesario en LC rígidas. Proporcionan una imagen retiniana clara, corrigen irregularidades corneales y astigmatismos altos. Son fáciles de limpiar y el pequeño tamaño facilita su manejo. La elevada permeabilidad de los materiales de fluorsilicona y el efecto de bomba lagrimal que se produce debajo de las lentes liberando oxígeno a la córnea hacen posible un porte prolongado sin riesgo de hipoxia. Las LC rígidas tienen el inconveniente de que son más difíciles de adaptar que las lentes hidrogel o de silicona. La incomodidad inicial del porte, el desplazamiento de la lente en el ojo y la frecuencia de cuerpos extraños debajo de las mismas son las principales desventajas. No es fácil hacer un tratamiento óptico con lentes rígidas en un niño antes de los 11 años (11).

La adaptación óptima de una LC rígida debería mostrar un patrón de alineamiento lagrimal, centrado ligeramente superior y buen intercambio lagrimal. Los diseños lenticulares para las lentes con poderes refactivos elevados mejoran el centrado y reducen el espesor de la lente. Las lentes de polimetilmetacrilato (PMMA) no se deben emplear en los niños, que potencialmente llevarán tratamiento óptico durante muchos años, debido a que la impermeabilidad al oxígeno causa daños corneales endoteliales y epiteliales.

3.3. Lentes híbridas

Las lentes híbridas rígida-hidrogel se pueden considerar para casos especiales, como astigmatismos irregulares, con imposibilidad de porte de lentes rígidas (20). El centro rígido proporciona una buena agudeza visual y el anillo periférico blando aporta estabilidad, comodidad y buen centrado. El diámetro de la lente es de 14-30 mm, las curvas base de 7’10 a 8’10 mm y potencias de -13’00 a +6’00 dioptrías. No se pueden realizar tratamientos ópticos prolongados con estas lentes debido a su baja permeabilidad e hidratación.

Las lentes híbridas rígida-hidrogel se pueden considerar para casos especiales, como astigmatismos irregulares, con imposibilidad de porte de lentes rígidas.

3.4. Lentes de silicona

Las lentes de silicona presentan la ventaja de su elevada transmisión al oxígeno (Dk = 340) que es la más alta de todas las LC disponibles en la actualidad, además de la excelente conductibilidad térmica. Estas propiedades permiten un metabolismo corneal fisiológico y se pueden utilizar en régimen de porte prolongado. El tratamiento óptico continuado es más efectivo cuando tenemos que luchar contra la ambliopía. La mayor desventaja es la incomodidad producida debido a que la silicona es hidrofóbica y la lente tiene poca humectabilidad. La lente de silicona especial para afaquia pediátrica, que se puede adaptar en porte prolongado, es para algunos autores (6,10) la de primera elección después de la extracción de la catarata. El diámetro de 11’30 mm hace que la lente sea fácil de colocar y más difícil de extraer por el niño que las lentes hidrogel, además sufren menos roturas. La adaptación se realiza por pruebas de ensayo y error; la mayoría de los niños menores de 2 años requieren la curva base de 7’50 mm. Se puede valorar la adaptación con fluoresceína, observando un buen movimiento con el parpadeo para evitar la adhesión de la lente. El poder refractivo se determina por retinoscopia, con adición positiva sobre dicho valor. En la Tabla 5 se resumen los tipos de lentes y las indicaciones de uso.

4. DIFICULTADES EN LA ADAPTACIÓN

La topografía y la fisiología corneal del niño difieren de la del adulto. La longitud del globo ocular es de 17 mm aproximadamente y en el adulto de 24 mm. La media del diámetro corneal al nacimiento es de 10 mm, pero a los dos años ya ha crecido a 11’7 mm, que es casi el tamaño del adulto. El radio corneal es de alrededor de 7’1 mm, que se aplana gradualmente con el crecimiento, aunque algunos autores han sugerido que el radio corneal al nacimiento puede ser algo más plano (14). A los dos años de edad todavía la córnea es más curva que la media del adulto, 7’80 mm.

La fisiología corneal es similar a la del adulto excepto que hay un mayor número de células endoteliales. Esto puede justificar la capacidad de la córnea del niño de recuperarse rápidamente ante una reacción hipóxica. La configuración y la tensión palpebral del niño, con hendiduras más estrechas, también difieren del adulto.

Estas diferencias anatómicas hacen necesario el empleo de diseños especiales para las LC en niños menores de 2 años. Esto limita la elección de la lente en contactología pediátrica con respecto a una adaptación en el adulto. Las LC desechables y de reemplazo frecuente, que usamos habitualmente, no contemplan ni estos diseños (radios y diámetros más pequeños) ni las potencias extremas habituales en la infancia.

Hay otras dificultades para el tratamiento óptico con LC debido a que generalmente el niño las rechaza, por eso es de gran importancia la colaboración de los padres. La respuesta del niño al llorar es un blefarospasmo intenso que dificulta la inserción y retirada de la lente. Los distintos grupos de edades requieren un manejo diferente para la adaptación, los niños menores de 2 años son más dóciles para tratar que el grupo de edad de 2 a 5 años. Los niños en edad escolar motivados son los candidatos ideales, mientras que aquellos que están condicionados por sus padres son los que menos colaboran. Con frecuencia es necesario el empleo de anestesia local en las primeras adaptaciones.

Otro aspecto a considerar es que durante los primeros años es difícil hacer la refracción del niño y casi imposible realizar una medida queratométrica. Esto nos obliga a realizar adaptaciones por ensayo y error. También nos encontramos con la dificultad de valorar la adaptación óptima de la lente (centrado y movilidad). A partir de los 5 años ya se pueden hacer las medidas necesarias con buena colaboración, facilitándose no solo la adaptación sino también la valoración de la respuesta visual a la corrección óptica.

5. PROBLEMAS EN EL USO: CONTROL Y SEGUIMIENTO

Después de conseguir una buena adaptación nos encontramos con las dificultades propias por el uso de la lente. Los padres pueden estar muy motivados pero muy estresados para poner y retirar todos los días la LC a un niño que no colabora. Al principio podemos aconsejar un porte flexible o prolongado. Intentaremos que los padres adquieran un buen manejo de la lente para pasar a porte diario cuando sea necesario.

En la población pediátrica son muy frecuentes la rotura y la pérdida de las lentes de contacto. Se debe hacer una reposición inmediata de las mismas para evitar que el niño haga interrupciones en la recuperación de su ambliopía.

El sistema de limpieza y mantenimiento debe ser el más sencillo, que no provoque daño potencial en el ojo. La desinfección química produce con frecuencia reacciones alérgicas debido a los conservantes, que en el niño son rápidas y aparatosas. Para evitar esto debemos utilizar soluciones salinas en el aclarado de la lente antes de la inserción en el ojo. Los sistemas basados en peróxidos de hidrógeno necesitan una neutralización completa para evitar el daño corneal y enrojecimiento ocular. Estos son los sistemas de elección para las lentes hidrogel debido a su infrecuencia de reacciones de hipersensibilidad. La limpieza enzimática es prioritaria para evitar depósitos en las lentes. Las LC hidrogel convencionales y las lentes de silicona son las que tienen más tendencia a la formación de depósitos, lo que es un factor desencadenante del desarrollo de conjuntivitis papilar asociada a LC.

Los cuidados del paciente pediátrico después de la adaptación de las LC son una responsabilidad compartida entre el adaptador, los padres y el niño. El niño deberá referir los síntomas y los padres observar los signos que indican problemas en el entorno ocular. El adaptador deberá responder a las preguntas formuladas por los padres, prevenir complicaciones importantes y proporcionar cuidados a largo plazo.

6. COMPLICACIONES ESPECÍFICAS

Las LC gruesas (debidas a potencias elevadas) en régimen de porte prolongado, o incluso en porte diario, pueden producir cambios en la fisiología ocular. En general los niños pequeños tienen un índice bajo de parpadeo, siendo frecuente observar una queratitis interpalpebral. Además, con frecuencia no refieren las molestias y no se descubren los cambios epiteliales hasta que el ojo está rojo, hay que retirar la lente y suministrar tratamiento tópico.

En la afaquia bilateral infantil (en niños mayores de 18 meses) si se necesita extraer una LC debemos retirar las dos, ya que podemos producir una ambiopía aún con pocos días. Mientras se trata la complicación ocular la corrección óptica se realiza mediante gafas.

En los niños con parpadeo escaso y sequedad en la superficie de la lente hidrogel se instilarán lágrimas sin conservantes, varias veces al día, mientras la LC se mantenga en el ojo. Si persiste el punteado epitelial es necesario cambiar el tipo de lente y adaptar lentes de silicona o rígidas permeables a los gases.

Las LC hidrogel de baja o media hidratación pueden ocasionar anoxia y crecimiento de vasos en los portes continuados. Si los padres no pueden manejar lentes con mayor hidratación y porte diario, o el niño no colabora para adaptar lentes rígidas permeables a los gases, es necesario realizar un tratamiento óptico con gafas durante un tiempo.

La complicación más frecuente en los portadores jóvenes es la conjuntivitis papilar gigante y la conjuntivitis inducida por LC. No siempre es posible readaptar un niño con lentes rígidas al detectar signos de conjuntivitis papilar y puede ser otra razón para cambiar a tratamiento óptico con gafas, al menos de forma temporal hasta que remitan los síntomas. Las lentes desechables serían muy útiles en estos casos, pero no hay potencias para afaquia.

La complicación más frecuente en los portadores jóvenes es la conjuntivitis papilar gigante y la conjuntivitis inducida por lentes de contacto. Las lentes desechables serían muy útiles en estos casos, pero no hay potencias disponibles para afaquia.

Ocasionalmente, alrededor de los 2 años de edad, un niño portador de LC a diario se rebela contra la inserción y extracción de la lente. Una vez más, las gafas resolverán el problema hasta que se pueda volver a tratar con LC. La reducción del campo visual con gafas hace al niño más torpe e impide el desarrollo visual que presentaba con LC. Sin embargo, en niños afáquicos con poca agudeza visual, el efecto magnificador inducido por la distancia al vértice, puede hacer que los niños la prefieran. También se puede plantear a esta edad la conveniencia de una implante intraocular secundario.

En las primeras adaptaciones en niños pequeños las lentes necesitan ser cambiadas antes de que se formen depósitos. Una vez que se estabilicen los parámetros, se debe hacer un reemplazo programado cada 6 meses. En general, los niños necesitan revisiones más frecuentes que los adultos, sus LC se cambian con más frecuencia y los hallazgos objetivos son más importes que la información subjetiva. Además del examen biomicroscópico se deberá realizar control del fondo de ojo y de la presión intraocular para descartar glaucoma y desprendimiento de retina. Los niños afáquicos tienen un riesgo de un 25% de desarrollar glaucoma (25); otros autores refieren un riesgo inferior (26). En los pacientes con síndrome de Marfan el desprendimiento de retina se presenta en el 10-25% de los casos (27).

Las razones más habituales del abandono del tratamiento óptico con LC son: no acudir a las revisiones periódicas, ausencia de motivación, problemas económicos para permitir un cambio frecuente de las lentes, agudeza visual escasa y complicaciones oculares.

7. PREVENCIÓN Y ALTERNATIVAS

La prevención de las complicaciones causadas por las LC y de su abandono como tratamiento óptico comienza en la selección del paciente, adaptación adecuada e instrucciones precisas a los padres. El seguimiento regular del paciente pediátrico es imprescindible para realizar los cambios necesarios en los parámetros de las lentes y así prevenir el efecto de adaptaciones inadecuadas. Asimismo, la disminución de agudeza visual por inadecuación de la lente es causa frecuente de abandono de la misma.

Las LC originan menos complicaciones cuando son nuevas, sin depósitos ni roturas. El uso de lentes desechables minimiza estos problemas. Posiblemente los materiales biocompatibles, que producen menor interferencia con la superficie ocular (28) y los nuevos materiales de silicona con recubrimiento para mejorar la humectabilidad y permitir el porte prolongado, serán avances importantes para prevenir las complicaciones producidas por las LC.

Las alternativas a las LC, además de los cristales correctores, cada vez más perfeccionados, pueden ser el implante de la lente intraocular en la afaquia pediátrica (29) y la queratectomía fotorefractiva en la anisometreopía miópica infantil (30).

DATOS: OFTALMO/ISABEL LEMA ©

BIBLIOGRAFÍA

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